83例有机磷农药中毒医疗救治体会

周 兵

(江苏响水县第二人民医院,224611)

在农村,有机磷农药使用非常广泛,由于农民文化素质低与防范意识不强,经常出现口服有机磷农药中毒与喷洒有机磷农药中毒情况。我院从 2006年1月～ 2009年 6月期间共收治有机磷农药中毒病例83例,其中,口服中毒 69例,皮肤吸收中毒 14例,现将救治过程中的体会总结如下。

1 立即阻止毒物的继续吸收

皮肤吸收有机磷农药中毒者,立即用清水彻底清洗皮肤及毛发,并更换污染衣服。口服有机磷农药中毒者,立即取左侧卧位,插洗胃管,先尽量抽尽胃内容物,再灌洗胃液,洗胃越早、越快、越彻底越好,不要受 6小时生理排空时限的限制,因为毒物可促进幽门痉挛导致排空障碍。故即使已超过 12小时甚至更长时间,胃内仍有残存毒物,应予清洗,有的病人否认服毒,只要有旁证证明患者口服农药,只要病人已到医院,就应进行洗胃。洗胃液的选择在没有弄清楚具体农药名称之前,应先用清水洗胃,明确毒物后,可选用 2%的碳酸氢钠、1∶5000的高锰酸钾溶液等,水温以 25℃～ 35℃为宜,每次灌洗量 200m l～250m l,过多可促进胃的排空,加速毒物在肠道内吸收,严重者可导致胃出血、胃穿孔。在洗胃过程中,应多次变换体位,并用手轻轻按摩中上腹部,从而达到洗清胃“盲区”的目的。洗胃停止的指征,以洗胃抽出液经 2人以上闻不到农药气味为止,洗胃液总量在1万～ 2万毫升,过少不能彻底清除毒物,过多易加重胃粘膜损伤。洗胃停止后也要清洗皮肤、毛发,更换污染衣服。在洗胃的同时,不能耽误解毒治疗,应迅速开放静脉通道,使用抗胆碱药阿托品、胆碱酯酶复活药、维生素 C、利尿剂进行解毒、保肝、利尿等治疗。中、重度口服有机磷农药中毒者,一般采用保留胃管,其作用有三：(1)可以 4小时～ 6小时左右再洗胃 1次,以洗尽胃粘膜皱折处残留的毒物。 (2)可以用作检查病人是否有胃出血。(3)可以用作昏迷病人的鼻饲通道[1]。

2 观察药物反应

2.1 主要观察阿托品使用后的反应,早期、足量、快速给药,力求在最短时间内达到阿托品化是抢救有机磷农药中毒成功的关键。阿托品化的指征是瞳孔较前扩大不再缩小、口唇及全身皮肤干燥、颜面潮红、肺部听诊湿罗音消失、心率增快、轻度烦燥不安等,在治疗过程中阿托品的使用没有一个恒定的标准,要做到“加量快、减量慢”,即阿托品化的过程要快,半小时内最好,一般 4小时以内,减量过程要慢,口服中毒一般需要 5天～ 10天。

2.2 由于阿托品化与阿托品中毒量接近,因此在使用阿托品过程中很容易发生阿托品中毒,阿托品中毒大致有以下几方面原因：(1)首次剂量过大;(2)阿托品应用过于频繁;(3)出现阿托品化以后未及时减量;(4)对阿托品化的指征过于求全,如有机磷农药污染瞳孔时,瞳孔就不扩大,呼吸衰竭、脑水肿将不发生面红。肺炎患者中毒时肺部听诊湿罗音可不消失。病态窦房结综合征患者心率可不增快。将上述指征不全误认为阿托品用量不足,一味地增加阿托品的剂量与使用次数,结果必然导致阿托品中毒。

2.3 阿托品中毒一般出现于末次用药 0.5小时～ 2小时内,轻度中毒如醉酒,表现为精神运动性兴奋、言语增多,含糊不清,燥动不安,多有幻觉,伴有恐惧感或欣快感;中度中毒,呼吸深快,出现谵妄、惊厥;重度中毒可由中枢兴奋转为抑制,出现昏迷、休克和呼吸麻痹。根据阿托品过量应用史及中毒表现常常可以作出诊断,若伴有下列情况之一者则更肯定诊断：(1)重度中毒昏迷患者用大量阿托品后中毒体征好转,瞳孔散大,皮肤干燥,出现高热仍无烦燥不安而昏迷加深;(2)用药后中毒症状一度好转,阿托品未减量而病情加重者;(3)开始治疗时患者神志清醒,用阿托品治疗后出现烦燥、呼吸衰竭、神志仍清醒者;(4)原来无心肺异常,在用大剂量阿托品后出现肺水肿或心律失常者。

2.4 对于阿托品中毒重在预防：(1)避免首次剂量过大,应根据中毒程度给予适量阿托品,即使是重度有机磷农药中毒,首次剂量最好不超过 20mg;(2)在使用阿托品后出现部分阿托品化指征时,此时应以原剂量维持或适当减量,决不可继续增加剂量;(3)达到阿托品化后应及时减量或延长给药间隔时间,如患者出现高热、烦燥不安,仍提示阿托品用量偏大,还需要慎重加剂量;(4)对于重度有机磷农药中毒者,提倡输新鲜血液,以补充具有“活性”的乙酰胆碱酯酶,以减少阿托品的用量,防止阿托品中毒。一旦发现阿托品中毒,应及时减量或延长用药间隔时间,甚至停药观察,狂躁兴奋不安者,需用镇静剂时选用安定比用巴比妥要好,因为巴比妥类对呼吸中枢的抑制作用较大,而且可能加强有机磷化合物的氧化代谢,安定可用 10mg～ 20mg肌注或者10mg静脉注射,幼儿、老人及患有慢性支气管炎伴肺心病者慎用,阿托品中毒时高热用退热剂无效,停药后物理降温常可使体温较快下降。

3 心理治疗

口服有机磷农药中毒患者,多是在气愤之下,一念之差,才会有轻生之举。在患者神志清醒时,应以安慰为主,有关当事人采取忍让的态度,尽量避免因言语刺激再度激起患者轻生的念头,非当事者不能轻视或者取笑他(她)们,应以关心的态度,劝其配合治疗,有意提起患者原来关心的人和事,以激发其兴趣。我们医务人员不能有厌烦的情绪,要与患者进行沟通与交流,建立良好的医患关系,要像关心其他危重患者一样去关心他(她)们,帮助他 (她)们克服悲观与失望的心理,激发他(她)们救生的欲望,树立对生活的自信心,保持良好的精神状态,促进疾病早日康复。

4 恢复期的观察

有机磷农药虽然没有蓄积作用,但胆碱酯酶活力常可延迟下降,阿托品停药过早,洗胃或清洗皮肤不彻底、副交感神经兴奋性过高等因素,有时已经抢救成功临近出院的患者,突然病情复发,甚至死亡。故对恢复期患者仍不能掉以轻心,阿托品停药不能过早过快,仍需要密切观察患者的病情变化,直到患者完全康复。