急性腰椎间盘突出症并发马尾神经损伤一例报告

肖国保，贺 文，郭元星

个案报道

急性腰椎间盘突出症并发马尾神经损伤一例报告

肖国保，贺 文，郭元星

腰椎；椎间盘移位；马尾

1 病历摘要

男性患者，34岁，因腰痛伴双下肢麻木、疼痛2个月，大小便功能障碍1 d于2010年1月8日入院。患者2个月前因劳累后出现腰痛及双下肢麻木、疼痛来我院门诊就诊，初诊为腰椎间盘突出症。给予脱水消肿、活血止痛、理疗等对症治疗，症状改善明显。1 d前因骑摩托车颠簸突然出现腰痛、双下肢麻木疼痛及鞍区感觉消失，大小便失禁，遂入院，诊断为急性腰椎间盘突出症（L4/5）并马尾神经损伤。体检：精神可，神志清楚，痛苦面容，生命体征平稳。腰椎生理曲度变直，脊柱无明显畸形，L4～L5棘突及棘旁软组织压痛，叩击痛阳性，伴双下肢小腿后外侧放射痛，腰椎活动无明显受限。双下肢直腿抬高试验及加强试验阳性（左侧约40°，右侧约55°；加强试验左侧约35°，右侧约50°），“4”字试验阴性，股神经牵拉试验阴性。双下肢肌张力正常，踇长伸肌、腓骨长短肌肌力3级，余肌力可。双下肢小腿后外侧及足背外侧浅感觉减退、消失，鞍区浅感觉减退，会阴部浅感觉消失，肛周反射、球-海绵体反射减弱，双膝反射对称正常，双跟腱反射消失，双侧Babinski征阴性。实验室检查：血常规及尿、粪常规检验正常，肝肾功能及其他生化检验指标均正常。辅助检查：X线片示腰椎生理弯曲变直，L4/5椎间隙稍狭窄（图1A）；CT片示L4/5椎间盘正中向后突出，硬膜囊受压变形（图1B）。

充分进行术前准备后在全麻下行全椎板切除椎管扩大减压髓核摘除术。术中见L4/5椎间隙后缘纤维环破裂，黄韧带稍肥厚，巨大脱出髓核压迫硬膜囊及双侧L4、L5神经根，相应椎管压缩约1/3，硬膜外脂肪消失。术后X线片（图1C）及CT扫描（图1D）示：硬膜囊及神经根压迫消失。患者术后腰痛及双下肢症状体征消失，术后3 d大小便失禁症状缓解，14 d左右在腰围保护下离床活动，6个月后随访时腰痛及双下肢症状消失，鞍区浅感觉基本恢复，大小便功能障碍明显好转，但仍稍感费力。依据疗效评定标准[1]：优：腰腿痛、双下肢及鞍区麻木消失，括约肌及双下肢功能基本正常；良：腰腿痛、双下肢及鞍区麻木基本消失，括约肌及双下肢功能明显好转；可：括约肌功能明显好转，鞍区和双下肢麻木仍存在，下肢功能部分恢复；差：腰腿痛无明显缓解，鞍区麻木、括约肌功能无改善，下肢肌力部分恢复。结合本例患者恢复情况，其治疗效果评定为良。

2 讨论

腰椎间盘突出症是骨科临床上的常见病、多发病之一，急性腰椎间盘突出伴马尾神经损伤[2-5]在临床上通常被认为是一种外科急症，较为少见，文献报道其发生率为1%～4%[6]。常见的发病原因是在慢性腰椎间盘突出基础上腰椎受到突然暴力，导致椎间盘受挤压，使突出的髓核快速压迫马尾神经，产生瞬间撞击力及机械性压迫和椎管占位，而快速压迫造成神经水肿的程度要大于缓慢压迫[7]，并影响正常的脑脊液循环，使神经营养大部分丧失并出现血供障碍。其基本病理改变表现为椎间隙塌陷、椎间盘真空现象以及突出的髓核组织、破碎的纤维环对神经根及硬膜囊形成的机械性压迫，相应椎管出现狭窄。

急性腰椎间盘突出并发马尾神经损伤的典型临床症状是下腰痛、下肢放射痛、肌力减退、二便困难或失禁[8]。除有明显外伤史及慢性腰椎间盘突出病史外，还应依据马尾神经损伤表现（鞍区感觉减退、消失，大小便失禁，性功能障碍表现）并结合X线及CT、MRI检查以明确本病的诊断。目前CT检查仍作为首选的影像检查手段，因其可以清晰显示脱出并游离于椎管内的椎间盘，突出髓核的部位、大小、椎管狭窄程度以及对神经根或硬膜囊压迫的程度，且较MRI快速简便。MRI检查则有助于本病与椎管内肿瘤的鉴别诊断。

图1 腰椎间盘突出症手术前后影像学图片（男性患者，34岁）1A术前X线片示腰椎生理弯曲变直、消失，L4/5椎间隙稍狭窄 1B术后X线片示腰椎改变，L5椎板及部分附件缺如 1C术前CT扫描示L4/5椎间盘正中向后突出，硬膜囊受压变形 1D术后CT扫描显示硬膜囊及双侧神经根压迫消失

程相文等[7]依据损害程度，将急性腰椎间盘突出并发的马尾神经损伤分为两种类型：（1）完全性损害：运动功能受损表现为膝以下诸肌受累，大小便失禁，损伤平面以下深浅感觉丧失，反射消失；（2）不完全性损害：受损马尾神经根支配区的肌肉运动和感觉功能障碍，而未受损神经根支配区的肌肉感觉和运动功能正常。本病例属于马尾神经不完全性损害。

大多数学者认为，急性腰椎间盘突出并发马尾神经损伤患者一旦明确诊断，应尽快施行手术，其目的在于解除压迫，松解黏连[9]。关于手术时机的选择，有人主张在马尾神经损伤后48 h内行手术减压，以使二便功能得到较好的恢复[10]。亦有学者强调，及时的手术减压并不是膀胱功能恢复的决定性因素，重要的是在于膀胱功能障碍及鞍区感觉障碍的严重程度[11]。李瀛涛等[12]则认为，神经症状出现后对压迫因素的解除是明显改善神经功能及泌尿系功能的关键。为了达到彻底减压的目的，目前通常采用单侧或全椎板切除椎管扩大减压髓核摘除术治疗本病[13-14]。我们在治疗此例患者时即采用全椎板切除椎管扩大减压髓核摘除术，治疗效果满意。

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（本文编辑 陈 娜）

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2010-12-02）

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