SIMV+AutoFlow在COPDⅡ型呼吸衰竭患者序贯通气治疗中的应用

刘建锋 张军英 李维国 张玉清 朱桂军 胡振杰

机械通气是治疗COPDⅡ型呼吸衰竭危重患者的重要手段，目前多主张以肺部感染控制窗为切换点行有创-无创序贯通气治疗［1，2］。自动变流(AutoFlow)是对容积控制通气模式的功能扩展并与其相结合的辅助通气技术，本课题通过观察同步间歇指令通气(SIMV)传统模式和SIMV+AutoFlow模式在COPDⅡ型呼吸衰竭患者有创-无创序贯通气治疗中的应用，对COPDⅡ型呼吸衰竭患者有创-无创机械通气时间、总机械通气时间、住ICU时间等进行分析，从而评价AutoFlow的应用效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择河北省故城县医院 ICU 2007年12月至2010年3月收治的COPDⅡ型呼吸衰竭患者59例，诊断均符合COPD诊治指南(2007年修订版)［3］。病例根据随机原则分为2组:试验组29例选用SIMV+AutoFlow模式，男16例，女13例;平均年龄(74±9)岁。对照组30例选用SIMV模式，男15例，女15例;平均年龄(69±8)岁。所有患者均经口气管插管，男性导管内径8．0～8．5 mm，女性 7．5 ～8．0 mm。2组通气前基本情况差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

1．2 治疗 抗生素、支气管舒张剂、祛痰药、糖皮质激素、酌情使用地西泮(达到Ramsay镇静评分2～3级)，患者在ICU期间持续生命体征监测，间断行血气分析、钾、钠、氯、血常规、肝肾功能、胸片等检查，并以肺部感染控制窗(PIC windovo)为切换点行有创-无创序贯机械通气。

1．3 机械通气参数设置及调整 有创通气时:潮气量(VT)8 ml/kg;呼吸频率(F)18次/min;吸呼比(I∶E)1∶2;吸气流速50 L/min;PEEP 5～8 cm H2O;吸氧浓度(FiO2):30% ～45%;触发灵敏度:2 L/min。当达到痰液量减少，黏度变稀，痰色转白，体温下降( ＜37℃)，白细胞计数降低［(4～10) ×109/L］，X线胸片上支气管-肺部感染影消退，即肺部感染控制窗后，改用压力支持通气(PSV)，PSV一般为9～20 cm H2O，仍维持VT 8 m l/kg，PEEP 5～8 cm H2O，然后结合患者一般情况，行自主呼吸试验，成功则拔除人工气道，48 h内无进行性低氧血症或呼吸性酸中毒为脱机成功，考虑从ICU转出;否则使用无创正压机械通气(NPPV)。本课题选择的病例，除每组有2例死亡外(排除)，均一次拔管成功或无创有创序贯通气撤机，无二次插管者。

1．4 观察指标 统计每例患者入ICU时APACHEⅡ评分、有创通气时间、无创通气时间、总通气时间及住ICU时间。

1．5 所用仪器 德国德尔格 Evita 2 Dura呼吸机，飞利浦MP30心电监护仪，丹麦雷度血气分析仪。

1．6 统计学分析应用SPSS 11．5统计软件，计量资料以¯x±s或中位数、四分位间距(M与QR)表示，采用t、t’、秩和检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组患者住ICU时间、有创通气时间、无创通气时间时间、总通气时间较对照组差异无统计学意义(P＞0．05)，但上机总时间、住ICU时间有缩短趋势。见表1。

表1 2组疗效情况比较

3 讨论

COPD是一类具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。各种原因造成的呼吸衰竭尤以COPD急性发作导致的Ⅱ型呼吸衰竭对机械通气技术的要求为高，但由于目前世界上使用的呼吸机几乎全部为正压通气，如何减少其反生理的通气方式带来的不良反应一直是机械通气追求的目标。

Evita 2 Dura呼吸机的自动变流(AutoFlow)功能其本身不是一种独立的工作模式，而是对容量控制通气模式的功能扩展并与其相结合的辅助通气技术，辅用AutoFlow后，呼吸机根据患者当前的气道阻力和呼吸系统顺应性对气流量进行动态调节，保证气体以最低的压力水平输送到肺部，模拟肺研究证明:容量控制通气辅用自动变流后吸气流速随患者病情(顺应性、阻力)变化而变化，吸气峰值流速、吸气平均流速均与系统顺应性、阻力呈负相关，从而有可能进一步改善人机协调性［4］。另外，容量控制通气辅用自动变流后送气压力波形由渐升变为恒压波形，吸气流速由恒流方波变为渐降波形，变成类似压力控制通气(PCV)模式波形，理论上更有利于气体在肺内的分布和通气-血流比值的提高，从而改善气体分布，改善通气-血流比值，有助于氧合和二氧化碳的清除。本研究亦发现在COPDⅡ型呼吸衰竭患者的机械通气治疗中，采用AutoFlow能显著降低气道峰压、平均压、阻力、改善胸肺顺应性、减少镇静剂的使用量。与詹庆元等［5］的结论一致。

AutoFlow结合了传统PCV和容量控制通气(VCV)模式［6，7］的优点，并在机械通气的全程均允许患者自主呼吸，增加了患者舒适度、改善人机协调性，减少人机对抗，从而从理论上有可能减少机械通气的时间和住院时间。但本课题研究结果发现有创机械通气时采用SIMV+AutoFlow模式后，有创机械通气时间、无创机械通气时间、总机械通气时间、住ICU时间较采用SIMV模式并无明显差异，而总机械通气时间与住ICU时间有缩短趋势。分析原因可能是COPDⅡ型呼吸衰竭患者的治疗是一个综合、系统的治疗过程，如炎症及心肺功能的控制、气道痉挛的缓解、水、电解质及酸碱失衡的纠正、营养支持等，机械通气只是为以上治疗提供时间，而非决定性因素，关键还是原发病的治疗。AutoFlow用于配合COPDⅡ型呼吸衰竭患者序贯通气治疗的有创期间，是否会对缩短机械通气时间和尽早撤机有所帮助，待增加样本例数进行进一步观察。

AutoFlow因其能显著降低气道压力、阻力、改善胸肺顺应性，降低气压伤的危险，增加患者舒适度，减少人机对抗。虽然不能明显影响COPDⅡ型呼吸衰竭患者的预后，但机械通气时采用该模式仍是一种较好的选择方法。

1 HeindlW．Ventilation therapy for patientswith COPD．Wien Med Wochenschr，2005，155:112-117．

2 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组．以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究．中华结核和呼吸杂志，2006，29:14-18．

3 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)．中华结核和呼吸杂志，2007，30:1-6．

4 朱红，蔡洪流，方强．模拟肺研究容量控制通气辅用自动变流呼吸力学变化．浙江预防医学，2005，17:11-13．

5 詹庆元，杨媛华，王辰．容积控制通气辅用自动变流的临床应用．中华内科杂志，2001，40:205-208．

6 Senior RM，Anthonisen NR．Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)．Am JRespir Crit Care Med，2003，157:139-147．

7 Gladwin MT，Pierson DJ．Mechanical ventilation of the patientwith severe chronic obstructive pulmonary disease．Intensive Care Med，2003，24:898-910．