侏儒症患者经脐单孔法腹腔镜胆囊切除术后并发急性阑尾炎1例报告

郭世奎 龚昆梅 包维民 王昆华

(云南省第一人民医院、昆明医学院附属昆华医院,昆明市 650032)

侏儒症又称矮小症,是由多种原因导致的生长激素分泌不足而致身体发育迟缓性疾病。侏儒症患者虽然身体矮小,但其生理功能与常人无异。然而,侏儒症患者的经脐单孔法腹腔镜术中有其特点,现将我院侏儒症患者经脐单孔法腹腔镜胆囊切除术后并发急性阑尾炎 1例报告如下。

1 病历简介

患者,男,38岁,体重 40 kg,身高 130 cm,因反复右上腹疼痛 1年于 2009年 8月 20日入院。入院查体:体温(T)37.5℃,脉搏(P)82次/min,呼吸(R)18次/min,血压(B P)112/70mmHg;神志清楚,皮肤、巩膜无黄染,心肺(-),腹平坦,右上腹深压痛,无反跳痛及肌紧张,莫菲征(+),肠鸣音正常。入院后B超提示胆囊炎伴多发结石;胸片及心电图检查正常;血常规白细胞(WBC)为 10.0×109/L,中性粒细胞(N)78%。生化及凝血筛选正常。入院诊断:胆囊结石并慢性胆囊炎。入院后在气管插管全麻下行经脐单孔法腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystect omy,L C),取头高脚低位,右侧躯体抬高 20度,气腹压力设定为12mmHg。麻醉成功后,于脐的下缘作一弧形横切口约 3 cm,置入三通道 trocar,中间孔为放置腹腔镜的观察孔,右侧孔为主操作孔,左侧孔为辅助操作孔,术中探查胆囊区无粘连,提起胆囊壶腹部,用超声刀切开胆囊颈前、后浆膜,解剖胆囊三角,确认胆囊管、胆囊动脉及胆总管的关系后,上生物夹并剪断胆囊管及胆囊动脉,顺行切除胆囊,检查无出血及胆瘘,将胆囊经脐部戳孔取出。手术顺利,手术时间30min,术中出血量5 m L,术后给予预防感染、对症、支持处理。于术后第 2天出现右下腹疼痛,阵发性加重。查体:一般情况差,T 39.0℃,P88次/mi n,R 21次/min,B P115/75 mmHg,腹平坦,右下腹麦氏点压痛明显,反跳痛(±),腰大肌征(+),肠鸣音正常,腹腔穿刺(-)。复查B超示右下腹探及混合性回声团;血常规示 WB C14.0×109/L,N87%。考虑L C术后并发急性阑尾炎,急诊在全麻下行经脐单孔腹腔镜探查阑尾切除术;麻醉成功后,经原脐部切口置入三通道 trocar,取头低脚高位,用观察镜探查腹腔,见阑尾肿胀、充血明显,确诊为急性阑尾炎,余无特殊。将右侧躯体抬高 20度,行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopi cappend ectomy,L A),用抓钳抓住阑尾,超声刀切断阑尾系膜,用分离钳轻夹阑尾根部并挤压此部位可能存在的粪石,近端用大号生物夹夹闭,远端上钛夹,在夹子中间剪断,电灼残端,不包埋。手术时间 20mi n,术中出血量 5 m L,术后 4 d出院。病理报告:胆囊结石,慢性胆囊炎;急性阑尾炎。术后 6个月及 1年时,门诊随访 2次,无腹痛、腹胀等异常情况,饮食可。

2 讨 论

侏儒症患者经脐单孔法腹腔镜手术过程中有其特点:①补液及麻醉不能简单等同小儿,也不能完全参照成人的标准,应全面兼顾;②剑突到耻骨间距缩小,术中体位和正常成人患者有不同之处,术中需采用头侧及背侧垫枕并作固定以防麻醉后体位变动出现的意外;③患者剑耻径过短,为手术提供了有利条件,不需特殊器械。

L C术后并发急性阑尾炎,其原因可能是:胆囊和阑尾同属消化系统,又都是盲管样结构,两者的炎症和结石在发病原因和机理上有许多共同点;消化系统的运动功能障碍会同时导致胆囊和阑尾的排空障碍而致胆结石和阑尾粪石,结石或粪石都可导致梗阻及炎症;在发病机理上,两者均有从单纯性炎症到化脓性炎症再到坏疽穿孔的病理过程,胆囊炎与阑尾炎有发生的共同条件[1]。因此,对胆囊结石并慢性胆囊炎患者实施胆囊切除时,应常规探查阑尾。L C术后出现右下腹疼痛,应考虑并发急性阑尾炎,可经原戳孔进行探查及手术处理,其优点是:①手术不增加切口,术中全面探查腹腔,直观显示病灶,避免漏诊腹腔深部潜在的病变;②患者创伤小,痛苦轻,并发症少,可早期下床活动,对胃肠道刺激小,肠道功能恢复快,并降低了医疗费用;③能明显减少开腹手术所造成的肠粘连;④经脐部手术在达到腹壁无瘢痕的同时,技术难度和手术风险均大为降低,相似于经自然腔道内镜手术[2]。其缺点为:器械相互碰撞,操作较蹩手[3]。但是,随着微创外科技术及腔镜器械的发展,几乎所有的基本手术都可用腹腔镜完成[4],并且腹壁无瘢痕手术已成为人们研究的新热点[5],充分体现了微创外科的优势。

总之,侏儒症患者经脐单孔法腹腔镜手术及术后并发急性阑尾炎时,只要认真体检,严格掌握腹腔镜手术的操作规范,术中审慎操作,且不拘泥于常规术式,腹腔镜手术均可顺利完成,值得进一步开展和推广。

[1]单立国,臧立祥,张继程,等.胆囊切除术中常规探查阑尾的意义[J].中外健康文摘,2009,6(4):94-95.

[2]孙明生,朱江帆,熊隆信,等.经脐腹腔镜胆囊切除术 14例报告[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(4):307-309.

[3]郭世奎,龚昆梅,包维民,等.经疝囊腹腔镜胆囊及阑尾切除术联合疝修补术 1例报告[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(1):36.

[4]廖霄斌,罗丽琼.腹腔镜联合手术 54例[J].中国内镜杂志,2007,13(1):95-97.

[5]朱江帆.经脐入路内镜手术—微创医学研究的新热点[J].微创医学,2009,4(5):457-458.