极小剂量罗哌卡因颈丛神经阻滞中毒反应一例报告

杜 津 刘宗民

1 病例报告

患者 女，42岁。主因发现颈部肿块2个月余，于2008年11月15日入院。患者于2个月前发现颈部肿块，并伴有食多易饥，怕热多汗，体质量减轻5 kg，情绪易激动，偶发房性早搏。体格检查：血压17/10 kPa，脉搏110次/min，颈部增粗，触诊甲状腺弥漫性增大，未触及结节，甲状腺处可闻及血管杂音。实验室检查：血、尿、便常规及肝肾功能未见异常，血T35.62 nmol/L，T4187.38 nmol/L。局部彩超示：甲状腺弥漫性肿大，内部血流丰富。入院诊断为原发性甲状腺功能亢进症。入院后给予碘剂治疗，2周后甲状腺变硬、缩小，择期行右侧颈丛神经阻滞麻醉下甲状腺次全切除手术。入手术室后常规监测，吸氧，开放静脉，血压15/10 kPa，脉搏96次/min，呼吸19次/min，脉搏血氧饱和度（SaO2）0.98。用C4一针穿刺法[1]，常规消毒铺巾，用6G针头于右侧C4横突处穿刺，垂直进针，针尖触及骨质后回抽见鲜血，退针少许，再回吸无血、无脑脊液后，缓慢推注0.375%罗哌卡因，患者即刻出现烦躁，语无伦次，呼吸紧迫急促，很快出现四肢及面部肌肉颤搐，随后意识丧失，呼吸浅弱，血压15/10 kPa，脉搏100次/min，呼吸10次/min，SaO20.85。立即停止注药，此时仅注入0.375%罗哌卡因约1 mL。随即面罩加压给氧、人工呼吸、静脉注射安定5 mg，抽搐停止，血压、脉搏、脉搏血氧饱和度均正常，10 min后自主呼吸平稳，30 min后患者完全清醒，送回病房，手术改期进行。

2 讨论

根据患者神经阻滞中出现的症状，考虑为局麻药中毒。本例在注药前回抽有血，后退针少许，回抽无血后再注局麻药，注药后即刻出现中毒症状。本例刺破血管后退针在其附近注药，麻药仍有可能经血管破损处直接吸收入血，且注药时由于推力关系针尖也可能移位，再次进入血管，极易在注药后即时发生严重中毒症状。所以，在进行颈丛神经阻滞时，刺破血管后应退出重新穿刺，且注药前及注药期间回吸至关重要。

局麻药中毒反应主要是局麻药误入血管所致。颈深丛神经阻滞与穿刺针误刺相关的严重并发症明显多于颈浅丛神经阻滞[2]。不同于其他部位局麻药吸收后经体循环稀释，需累计一定剂量后产生毒性反应，椎动脉直接向神经中枢供血，少量局麻药经椎动脉入血进入脑循环，即可在中枢神经达到中毒剂量。Durrani等[3]依据脑循环、椎基循环和心排血量三者之间的关系以及局麻药的药理、毒理作用，推算局麻药误入椎动脉内的中毒剂量为误入静脉中毒剂量的1.5%。本例仅注入0.375%罗哌卡因1 mL便出现了中枢毒性反应，也可能是由于误入颈动脉或椎动脉所致。杨序恒[4]报道1例颈总动脉注入1%普鲁卡因5 mL致患者惊厥。Korevaar等[5]报道给1例体质量75 kg的患者行颈丛神经阻滞时仅18 mg利多卡因误入椎动脉就引起了惊厥。Scott等[6]报道，丁卡因2.5 mg误入椎动脉即产生了中枢毒性反应。因此，行颈丛神经阻滞时一旦误入椎动脉，极少量的局麻药也可引起严重的毒性反应，应引起足够的重视。

[1]刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1996:597-598.

[2]Pandit JJ,Satya-Krishna R,Gration P.Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy:a systematic review of complications[J].Br J Anaesth,2007,99(2):159-169.

[3]Durrani Z,Winnie AP.Brainstem toxicity with reversible lockedinsyn-drome after intrascalene brachial plexus block[J].Anaesth Analg,1991,72(2):249-251.

[4]杨序恒.颈总动脉注入普鲁卡因致惊厥1例[J].临床麻醉学杂志,1988,4(3):181-182.

[5]Korevaar WC,Burney RG,Moore PA.Convul-sions during stellate ganglion block:a case report[J].Anaesth Analg,1979,58(3):329-330.

[6]Scott DL,Ghia JN,Teeple E.Aphasia and hemiparesis following stellate ganglion block[J].Anaesth Analg,1983,62(6):1038-1040.