柴胡银翘散治疗外感疾病的临床随诊体会

张秋池

银翘散方出自温病大家吴鞠通所著《温病条辨》，其为治疗风热外感之主方。全方外解风邪之时不温燥助热，清热同时且顾护阴津。被吴塘称为“辛凉平剂”。为清热解毒，辛凉解表之名方。小柴胡汤是和解少阳的主方，《伤寒论》原文第96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴身有微热，或渴者，小柴胡汤主之。”其中最具代表性的两个主症，即必具症“胸胁苦满”和“往来寒热”，同时，据原文第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”所以凡患者只要出现胸胁苦满，或是往来寒热，即可诊断为邪入少阳。往来寒热之基本病机可理解为，在人体正气相对充足之时，奋起抗邪，正邪交争，因此出现发热之症状，而在人体正气相对较弱之时，无力抗邪，发热症状即不显。

下之病例，为学生跟随张国骏老师见习时所见，该病例在现今临床之外感发热疾病中极具代表性。

患者，女，21岁，外感发热1周，咽痛头痛，鼻塞流涕，喷嚏时作，其问自服连花清瘟胶囊、清咽滴丸等成药而症状不减反增，纳可，大便不畅，舌淡红，苔薄白微腻，脉浮略细。处以银翘散合小柴胡汤加减：防风12g，炙甘草10g，柴胡15g，淡豆豉 10g，牛蒡子 10g，芦根 20g，淡竹叶 10g，黄芩 10g，连翘 10g，金银花 10g，苦杏仁 15g，党参 10g，荆芥 6g，辛夷10g，半夏15g，3剂，水煎服患者虽已外感1周，但恶寒发热仍时作，乃为表邪未解，然观其咽痛且咽喉局部红肿，可断为风热犯表，叶桂云：“温邪上受首先犯肺逆传心包。”故该患者可见明显风热袭肺之症状。针对以上之诸症，方用银翘散，以疏解在表之风热。银翘散以金银花、连翘为君辛凉透邪、清热解毒。加入芥穗、豆豉以增解表之力，逐在皮毛之邪气。又用桔梗宣肺利咽，竹叶清热，牛蒡子清利咽喉，生甘草清热解毒同时调和诸药。方中虽用豆豉、防风两味辛温之药，但加以大队辛凉清热之品，乃是去性取用之意，去其温性，而取其辛散之用矣。同时亦配伍性味辛凉之薄荷一味，加强其辛散温邪之力，同时清肺利咽、清利头目。吴塘在本方论中论述如下：“本方谨遵《内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以甘苦；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。’之剂……此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门，揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。”由此可见，此方乃配伍严谨，药用精准也。

在此值得细细推究的，乃是加入之小柴胡汤，方中柴胡、黄芩两药为君，柴胡苦平，疏肝开郁，和解退热，升举阳气；黄芩苦寒，清热燥湿，泻火解毒。两药一升清一降浊，相伍为用，清解半表半里之邪。半夏和生姜组成小半夏汤，散饮降逆止呕，人参、甘草、大枣甘温扶中。究其在此之用意有三，其一，小柴胡汤为治疗少阳证之主方，患者已患病1周，可见邪气侵人已久，必有向里传经之势，用小柴胡汤可以截断邪之去路，避免少阳证起；其二，患者出现大便不畅症状，不畅为阳明腑气不通，如《伤寒论》原文230条所言：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解。”服小柴胡汤后少阳经气运行疏布通畅，三焦气机宣通，津液得以疏布，故排便顺畅。其三，患者与病邪较量日久，正气不足，小柴胡汤亦有扶助正气以利逐在表之邪外出而解之意。