宫颈癌术前子宫动脉灌注化疗21例

李喜梅 吴晓玲 (浙江温州市第二人民医院 35000; 贵阳医学院附属医院)

近年来，宫颈癌的发病年龄趋于年轻化，对保留卵巢功能，提高生活质量的要求越来越高，新辅助化疗(NACT)已成为宫颈癌的重要治疗手段。对于局部肿瘤直径＞4cm的宫颈癌，多存在有宫旁组织或盆腔、阴道的浸润，周围脉管癌栓，淋巴结转移等因素，使手术病灶难以切除，单纯的手术或放疗效果欠佳，预后较差，且影响患者的生活质量[1]。子宫动脉灌注化疗为部分中晚期无法手术的宫颈癌患者提供了手术机会。报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2006年12月到2008年1月在贵阳医学院附属医院妇科住院的21例宫颈癌患者，年龄31～66岁，平均44岁，其中60岁以上3例，50～60岁3例，40～50岁6例，40岁以下9例。阴道流血20例，阴道排液12例，白带异味14例，腰骶酸痛18例。ⅠB2期3例，ⅡA期6例，ⅡB期9例，ⅢA期3例（这3例患者年龄均低于38岁，要求手术治疗）。大体分型：外生型19例，颈管型2例。所有病例均经术前宫颈活检、术后病理证实，其中鳞癌16例，腺癌4例，腺鳞癌1例。

1.2 方法 介入化疗前完善相关检查，排除化疗及动脉穿刺禁忌证，由介入科医师采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺，透视下分别选择性插管至双侧子宫动脉。灌注结束行子宫动脉栓塞，栓塞物我院均采用明胶海绵。化疗方案采用以铂类药物为主的联合化疗。21例患者采用BIP方案：即顺铂＋博来霉素＋异环磷酰胺，顺铂50mg/m2、异环磷酰胺1g/m2给予动脉灌注化疗。动脉灌注异环磷酰胺后，分别于当时、4小时、8小时给予美思钠预防出血性膀胱炎。术后患者术侧下肢制动24小时，给予水化3天，博来霉素用量30mg于介入化疗后24小时静脉滴注，24小时内滴完。介入化疗后注意穿刺部位有无渗血及血肿形成。同时，观察足背动脉搏动情况及下肢温度、色泽、触觉有无改变等，观察有无胃肠道功能紊乱等化疗副反应，1周后复查血常规了解有无骨髓抑制，2周复查肝肾功能、电解质等，并根据情况对症处理。2～3周后行妇科检查，了解子宫动脉灌注化疗后宫颈病灶变化及盆腔情况，决定是否行广泛子宫切除术＋盆腔淋巴清扫术。

1.3 化疗疗效评定标准 疗效根据1998年美国国立癌症研究所(NCI)提出抗肿瘤药对实体肿瘤客观疗效评价标准进行评定。以最大长径测量肿瘤的变化，完全缓解：肿瘤病灶完全消失；部分缓解：最大长径缩小≥30%；稳定：肿瘤无明显变化；进展：病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶。

2 结果

2.1 临床疗效 本组病例经过子宫动脉灌注化疗后，阴道流血由原来的如月经量减少至点滴状；阴道流液减少，臭味减轻，下腹痛、腰骶部酸痛明显缓解，宫颈肿块缩小甚至消失，宫旁变松软。其中阴道流血有效20例(20/20)，阴道排液有效10例(10/12)，白带异味有效13例(13/14)，腰骶酸痛有效16例(16/18)。

2.2 肿瘤评价分析 化疗后均无新病灶出现。根据实体肿瘤客观疗效评价标准，第一次介入化疗后完全缓解5例(23.8%);部分缓解14例(66.7%);无明显变化2例，于第一次介入化疗后3周行第二次子宫动脉灌注化疗，重新进行评价。不同分期肿块最长径变化见表1。

表1 不同分期肿块第一次化疗后最长径变化 (cm， ±s )

表1 不同分期肿块第一次化疗后最长径变化 (cm， ±s )

分 期 例数 治 疗 前 治 疗 后ⅠB2 3 5.13±0.63 3.10±0.44ⅡA 6 5.20±0.82 3.13±0.32ⅡB 9 6.02±0.83 3.21±0.46ⅢA 3 7.04±0.72 4.2± 0.74

2.3 手术情况 手术时间2.5～4小时，出血量400～800ml。术后病理结果显示残端、切缘均未见肿瘤侵及，7例(31.8%)盆腔淋巴结有不同程度转移。术后膀胱功能恢复时间均少于15天。

2.4 副反应及并发症 子宫动脉灌注化疗后24小时内，所有患者均出现程度不等的下腹痛，16例(76.2%)轻度腹痛，疼痛可以忍受，未做特殊处理，患者2～3日后自行缓解；3例(14.3%)中度腹痛，疼痛比较明显，给予氯酚双氢可待因片口服后缓解；2例(9.5%)重度腹痛，疼痛剧烈，睡眠严重受影响，给予肌注盐酸哌替啶(杜冷丁)后缓解。14例(66.7%)出现恶心、呕吐等消化道反应。术后尿潴留、下肢静脉血栓各1例(4.8%)。6例(28.6%)体温升高，均低于38.5℃。3例(14.3%)出现白细胞下降，均低于4×109/L;未见血小板降低；6例(28.6%)出现轻度肝损害，主要表现为氨基转移酶轻度升高。未见肌肉缺血坏死及坐骨神经损伤病例。所见副反应及并发症经对症治疗后均好转。

3 讨论

近年来，宫颈癌越来越强调手术、化疗、放疗联合的综合治疗，尤其是部分年轻的中晚期宫颈癌患者。随着新化疗药物的出现及化疗方法的应用，化疗在宫颈癌治疗中的作用也从术后的补充化疗、姑息性化疗发展到术前化疗[2]。Shirai等研究认为静脉化疗时，90%的药物在血中与血浆蛋白结合，且药物较均匀的分布全身各脏器，使到达靶器官的游离药物浓度不高；还证实术前介入化疗后，盆腔淋巴结内的铂浓度随子宫动脉给予顺铂浓度的增加而增加，与子宫组织的顺铂浓度成正比[3]。动脉灌注化疗是指导管在X线引导下直接插至肿瘤周围供血动脉内灌注化疗药物，使局部药物浓度增高，提高抗癌效果，减少毒性反应，起到杀伤肿瘤细胞的作用，使肿瘤坏死缩小甚至消失[4]。盆腔区肿瘤血供大多来自髂内动脉，但髂内动脉具有丰富的侧支循环和动脉吻合支，虽然行髂内动脉主干栓塞不会导致盆腔脏器坏死等严重的并发症，但由于侧支循环很快建立而使肿瘤组织在短期内重新获得血供，导致疗效降低，甚至失败。而宫颈癌的血供主要来源于两侧子宫动脉，子宫动脉来自髂内动脉前干支。行子宫动脉灌注化疗并栓塞，有助于减少肿瘤的血供，可使子宫、阴道、宫旁组织获得较高的药物浓度,争取了手术机会，为后续治疗创造条件。灌注化疗避免了药物先经肝肾组织代谢，从而减轻对肝肾功能的损害[5]。

与术前放疗相比，子宫动脉灌注化疗可缩短手术前准备时间，放疗常需4～6周，而介入化疗后2～3周即可施行手术。国外有研究发现介入治疗后白细胞下降时间一般在4～7天，血小板下降时间一般在用药后10天左右，而损伤修复时间需1周。栓塞物明胶海绵除机械栓塞外，还可引起血小板凝集，形成血栓，使血管闭塞，栓后2周左右被吸收。 因此，手术时间选择在化疗后2～3周，且此时行手术治疗，患者一般情况已恢复，可耐受手术创伤及应急反应，组织无明显水肿，纤维组织增生未形成，子宫动脉被栓塞，术中出血量400～800ml，未增加手术难度及并发症。

子宫动脉灌注化疗副反应较全身静脉化疗轻，经对症处理后，不影响化疗后的手术治疗，大大提高了宫颈癌的手术切除率，提高存活率。术前化疗没有绝对禁忌证，除严重的心肝肾功能障碍，白细胞低下（＜4×109/L）者除外，几乎所有病例均可行子宫动脉灌注化疗。本组所有患者介入治疗后24小时内均出现不同程度腹痛，考虑系子宫动脉灌注化疗后血管栓塞致子宫缺血所致。

总之，子宫动脉灌注化疗后行广泛子宫切除术对保留卵巢功能和阴道功能的作用无可取代，尤其是对部分年轻的中晚期宫颈癌患者，既增加了手术机会，又保留了卵巢功能，明显改善了患者的生活质量，短期效果已经达到预期目的。笔者认为，首选新辅助化疗后再手术治疗已成为年轻中晚期宫颈癌患者治疗方案的发展趋势。但由于此次观察时间较短，对患者5年存活率及长期生存率的影响有待今后进一步观察。

[1] 张国楠.子宫颈癌的术前动脉化疗[J].实用妇产科杂志，2005，2（4）：199.

[2] 陈春林，梁立怡，刘佩鸣，等.介入治疗在中晚期妇科恶性肿瘤中应用的临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（11）：667.

[3] 魏丽惠，孙秀丽.动脉灌注化疗的应用及前景[J].中华妇产科临床杂志,2003，4（3）：163.

[4]陈心秋.子宫颈癌治疗进展[J].广西医学，2004，26（10）: 1407-1408.

[5] 张川利，曹跃勇，姜静，等.宫颈癌先期超选择子宫动脉栓塞化疗的临床研究[J].中国妇产科临床杂志，2006，7（3）：213.