带骨膜蒂骨瓣开颅颅骨成形治疗儿童凹陷性颅骨骨折体会

张旭海

凹陷性颅骨骨折临床上传统治疗方法以去除骨折碎片为核心,3～6个月后二期手术采用原骨片或人工合成材料修补,操作简便,患者术后感染率较低,但患者面临着术后长时间颅骨缺损引起的颅骨缺损综合征,患者易出现排斥反应、皮下积液、感染等并发症。带骨膜蒂骨瓣开颅颅骨成形术凹陷性颅骨骨折,既可以保留骨膜蒂骨瓣、保证血运,又使游离骨碎片紧紧镶嵌在具有血供的骨瓣框架上,保证了血液供给。而且骨瓣框架结构限制凹陷部分整复后的骨瓣变形,增加稳固性。同时带骨膜蒂骨瓣开颅颅骨成形术可经硬脑膜减张缝合处理外凸硬膜下代偿空间,减轻脑外伤引发的颅内压。以往儿童颅骨凹陷性骨折考虑到术后易感染,术中碎片复位以及固定困难等因素多采用去除碎骨片,二期行颅骨缺损修补术,弊端是多个碎骨片放回原位较难,修剪后不牢固,术后易出现重叠、错位、陷入等。本研究采取带骨膜蒂骨瓣开颅颅骨成形治疗儿童凹陷性颅骨骨折,取得较好临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院 2003年 10月至 2009年 10月收治颅骨凹陷性骨折患儿 56例为研究组,行带骨膜蒂骨瓣开颅颅骨成形术,男 44例,女 12例;年龄 3～13岁,平均年龄 8.5岁。其中闭合性骨折 48例,开放性骨折 8例;合并脑挫裂伤 10例,硬脑膜外血肿 10例。凹陷性骨折 42例,凹陷性粉碎性骨折 14例。颅骨骨折面积 2 cm×2 cm～4 cm×4 cm大小。骨折原因车祸 34例,坠落 10例,钝器击伤 12例。受伤部位额骨 14例,颞顶骨 8例,额顶骨 26例,顶骨 8例。全部病例摄头颅正位侧X线片及头颅CT扫描。所有患者均经临床和影像学证据检查符合手术治疗标准,即具有硬脑膜破裂、明显的颅内血肿、凹陷超过 1 cm、额窦受累及明显的变形、伤口感染、颅内积气或明显的伤口污染,开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折。另选 2000年1月至 2002年 12我院收治颅骨凹陷性骨折患儿 20例作为对照组,经传统治疗方法去除骨折碎片,二期手术采用原骨片或人工合成材料修补。2组患儿年龄、性别比、骨折类型、受伤原因、骨折面积、受伤部位具有可比性。

1.2 手术方法 根据头颅正侧位X线片及头颅CT扫描提示,明确凹陷骨折的范围,确定皮瓣位置,全麻下设计切口,沿凹陷骨折边缘约 1 cm处做 U形皮瓣切口,切开头皮后,游离皮瓣,而在切口两侧分离骨膜约 0.5 cm,颅骨钻孔,沿头皮切口线锯开骨瓣,将骨膜基底部与颅骨分离出宽约 1～1.5 cm,由该处线锯拉开,使骨瓣完全松动,充分暴露凹陷骨折区。常规消毒后彻底清创,用H2O2溶液、0.9%氯化钠溶液反复冲洗创面、直视下清除毛发、泥沙、污物等异物。将与骨膜粘连的骨瓣一起翻向基底部,注意防止颅骨碎片再次损伤脑组织,然后在骨膜上将凹陷颅骨整形,小心取出碎骨片,用0.9%氯化钠溶液反复冲洗,浸泡于 1∶1 000庆大霉素溶液内 0.5 h。如碎骨片边缘有污染,适当咬除被污染的骨缘,以免手术后发生感染。清除血肿和坏死脑组织,彻底止血,严密修补缝合硬脑膜,变开放为闭合。用干纱布将骨片和创面擦至干净无积液、积血后,将取下的骨片按原位放回,若有重叠、错位,可给予适当修剪,于各粉碎骨片骨缝间滴注少许 EC耳脑胶,10 s内勿冲洗,观察5min见粉碎骨片粘合牢固、无重叠错位、外形合适后,冲水,硬膜外放置引流,骨瓣复位,缝合头皮。引流管脑内端不剪侧孔而剪成一半条状,防止拔管时侧孔挂住碎骨片。合并重度局部脑挫伤者,给予扩大硬膜修补,以缓解局部颅内高压。术后给予预防感染、抗脑水肿等综合对症治疗。对照组患儿,经传统治疗方法去除骨折碎片,3～6个月后行二期手术采用原骨片或人工合成材料修补。

2 结果

研究组 56例,手术 1次成功,伤口均Ⅰ期愈合,无感染病例。56例术后复查,头颅CT或 X线片复位良好,40例术后随访 0.5～1年,复查 X线片及头颅 CT,骨折愈合良好,出现斑片状颅骨坏死钙化 1例。对照组出现骨瓣塌陷 1例,轻度单瘫 2例。见表 1。

表 1 2组术后情况比较 例(%)

3 讨论

对于儿童闭合性颅骨凹陷性骨折,颅骨凹陷小于 0.5 cm,一般采用传统方法,行颅骨撬拨复位后二期人工材料颅骨修补术[1]。颅骨凹陷较深用颅骨撬拨复位较难完成,须行二期手术。患者由于年龄较小,身体仍会继续生长,术后可能会出现钛钉脱落、钛网外露感染。颅骨缺损能引起头皮塌陷影响美观,患儿生活质量评分明显减低。再则颅骨缺损颅内压力及局部脑组织血流动力学的改变[2],会使患儿会出现头痛、头晕、癫痫等症状,并影响患儿的智力发展。尽管近年来人工材料的造形技术提高,使得人工颅骨修补的外形和成功率有了很大提高,但人工材料仍会产生各种并发症,如排异反应、头皮感染、皮下积液、外形差,与颅骨不能形成骨愈合。再次手术不仅增加了患儿痛苦和家庭经济负担,还可能会有各种并发症的危险。儿童颅骨骨质较薄,弹性大,颅骨的粉碎性骨折、线形骨折和颅底骨折的发生率亦较成人低,当局部受到强大外力时易形成凹陷性骨折。因此儿童即使是轻微颅骨凹陷骨折,也可能诱发癫痫,故对此应及时处理。带骨膜蒂骨瓣开颅颅骨成形术凹陷性颅骨骨折,保留了骨瓣及骨片的肌蒂及骨膜蒂,保证其血运,游离骨碎片紧紧镶嵌在有血供的骨瓣框架上,也相应得到了血液供给。同时,骨瓣的框架结构限制了凹陷部分整复后的骨瓣变形,因此增加了稳固性。游离骨碎片经彻底清创及消毒液浸泡减少了感染机会。对于开放性骨折,若要将骨片重新置回,须在洗净后用H2O2溶液浸泡 5min,再浸泡乙醇或庆大霉素盐水 5min。对于颅内血肿,同期清除,并尽量修补硬脑膜的裂口。开放性颅脑损伤要严格清创,清除骨片、坏死脑组织和异物等。清创前创面组织中的细菌数量与感染发生无相关性,而清创后二者有明显关系;只要术中严格清创,则术后感染危险极小,此为开放性颅脑损伤自体颅骨Ⅰ期修补提供了理论依据[3]。与人工材料作颅骨修补相比较,自体颅骨修补手术消除了患者用人工材料带来的心理压力,而原位自体颅骨复位,除自身头颅曲线愈合良好外,又无排异反应,有益于患者身心健康。一次手术应用自体颅骨成形,缩短病程,减轻患者痛苦,取材方便,操作简单易行,术后颅腔接近正常,有利于颅脑损伤的恢复,避免二次手术损伤及手术风险,避免了患者不必要的费用。提高患儿的生活质量,对患儿的发育有明显改善。避免使用人造颅骨修补材料所造成的积液、感染、癫痫、导热、导磁等并发症[4],患儿依从性强。

带骨膜蒂骨瓣开颅颅骨成形术适用于急性闭合性颅脑损伤颅骨凹陷性骨折或伤口污染轻,骨折面积小的开放性粉碎性凹陷性颅骨骨折;但术前合并脑疝或术中发现颅内压较高者,则不宜采用Ⅰ期骨瓣塑形复位,应行去骨瓣减压,待Ⅱ期手术修补或再回植。开放性损伤污染严重者或时间较长有感染迹象者,应彻底清创,去除碎骨片,避免术后感染。

1 谢仁恒,高方友,江明俊,等.自体碎骨片胶粘合成形治疗复杂凹陷粉碎性颅骨骨折.贵阳医学院学报,2005,3：278-279.

2 出良钊,刘健,董明昊,等.应用医用胶工期整复粉碎性单纯性凹陷性颅骨骨折.贵州医药,2008,32：148-149.

3 杨金福,廖达光,王知非,等.带蒂骨瓣开颅治疗儿童颅骨凹陷粉碎性骨折.基层医学论坛,2006,10：598-599.

4 赵明,王重韧,徐欣,等.改良后颅窝正中带蒂骨瓣开颅术.中国神经肿瘤杂志,2007,5：265-267.