重视生存质量在中医药治疗卵巢癌疗效评价体系中的应用价值

王瑞杰，齐 聪（指导老师）

（上海中医药大学，上海 201203）

随着医学模式从生物医学模式向生理-心理-社会医学模式的转变，人们认识到，医学研究的对象——人，除了要考虑其生物性外，还必须考虑其心理因素和社会因素，即从生物学上的人扩展到社会上的人，把治病扩展到治患者。人们对于生存的概念也从活着转变为如何活着，强调的是生存的质量而不是生存的数量。在此背景下，生存质量这一全新的健康指标应运而生。近20年来，生存质量在慢性病、老年和康复医学领域，尤其是肿瘤领域，被广泛地研究和应用。本文就其在卵巢癌方面的研究进行综述，并讨论生存质量评价理念与中医理论的关系，进一步探讨其在中医药治疗卵巢癌疗效评价体系中的应用价值。

1 生存质量评价提出的背景与意义

生存质量（quality of life，QOL）又称生活质量、生命质量，于20世纪70年代后期在医学领域备受瞩目，并在20世纪80年代形成新的热潮。生存质量评价是医学模式更新的背景下提出的一套全面衡量人类健康的指标体系，涵盖了患者躯体感觉及功能、心理状态、社会职能及疾病本身和治疗所致的症状和体征等多方面的评价，是一个多层次的动态概念。1993年，世界卫生组织将QOL定义为：不同文化和价值体系中的个体对他们的目标、期望、标准以及所关心事情有关的生活状况的体验[1]。同以往传统疗效评定标准不同，生存质量评价不是仅仅将临床客观指标作为评价标准，而是更重视患者的主观感受，QOL量表不但包括了疾病本身的症状、体征等传统医学对疾病的认识观，还重视患者的自我心理感受、生活和社会限制等方面的内容；QOL量表通过设置合理、明晰的条目和等级指标，客观地观察内容，量化结果，能够比较客观、准确地反映患者的实际生存质量状态，因此得到国内外临床工作者的重视。我国医学界生存质量的研究始于20世纪80年代中期，主要通过翻译国外的量表用于某些疾病的评价。目前我国生存质量研究主要集中在癌症和慢性病领域。

2 生存质量评价在妇科肿瘤中的应用

用于癌症领域的量表可分为一般普适性量表、癌症普适性量表和癌症特异性量表3类。①一般普适性量表主要用于一般人群，也常用于对癌症患者的生存质量评价，主要有总体健康问卷（GHQ）、健康测量量表SF36、诺丁汉健康调查表（NHP）等。②癌症普适性量表适用于各种癌症患者，实际上是评价癌症患者生存质量的共性部分，如癌症患者生活功能指标（FLIC）、癌症康复评价系统（CARES）、欧洲癌症研究与治疗组织的核心量表（QLQ-C30）、癌症治疗功能评价系统一般量表（FACT-G）、癌症患者生命质量测定量表体系共性模块（QLICP-GM）等。③癌症特异性量表，专门针对特定的癌症患者使用，即评价癌症患者生存质量的特异部分，应用最广泛的美国FACT和欧洲EORTC的QLQ两个系列的癌症量表，它们均是采用共性模块与特异性模块相结合而形成的。笔者将国内外目前应用较多的用于癌症患者生存质量评价的量表简单介绍如下：

2.1 卡氏功能状态量表

卡氏功能状态量表即Karnofsky的行为表现量表（KPS），是较早（1948年）应用于医学领域的测定量表，属于并非专门针对癌症患者的普适性量表。由医务人员根据病情的变化对癌症患者的身体功能的状况进行评价。尽管该方法有较好的重复性，但是KPS量表仅仅是对身体状况进行评估，却不能包括患者的主观感受，而且没有涉及生存质量的总体概念。因此，KPS只能作为生存质量评定的基础，作为生存质量的一部分用于研究。

2.2 FACT-O和FACT-Cx

FACT是由美国芝加哥的Bonomi等[2]研制出的癌症治疗功能评价系统。该系统是由一个测定癌症患者生存质量共性部分的一般量表（共性模块）FACT-G和一些特定癌症的子量表构成的量表群。第4版的FACT-G由4个领域27个条目构成：生理状况7条、社会和（或）家庭状况7条、情感状况6条和功能状况7条。宫颈癌专用的FACT-Cx是由FACT-G和宫颈癌特异性模块共同构成。该量表中的宫颈癌特异性模块包含15个专门针对宫颈癌的条目。用于卵巢癌的FACT-O是由FACT-G和专门针对卵巢癌的12个条目的附加关注模块两部分构成，两者合在一起称为FACT-O。

2.3 EORTCQLQ-OV58和QLQ-Cx54

QLQ-C30即欧洲癌症研究与治疗组织EORTC的生存质量核心量表。QLQ-C30第3版可分为15个领域或亚量表，分别是5个功能领域、3个症状领域、1个总体健康状况和（或）生命质量领域和6个单一条目。卵巢癌专用的EORTCQLQ-OV58是由针对所有癌症患者的核心量表QLQ-C30和专门针对卵巢癌的包括28个条目的特异性模块QLQ-OV28两部分构成。用于宫颈癌的EORTCQLQ-Cx54由核心量表QLQ-C30和宫颈癌特异性模块QLQ-Cx24构成[3]。QLQ-Cx24由症状表现、形象、性及阴道功能、淋巴水肿、周围神经、绝经、担心性功能、性兴趣、性享受9个领域共24个条目组成。

2.4 QLICP-OV和QLICP-CE

QLICP是由万崇华等[4]设计的具有中国文化特色的癌症患者生命质量测定量表体系，其共性模块QLICP-GM包括4个领域32个条目。用于卵巢癌的QLICP-OV由共性模块QLICP-GM和包括6个小方面10个条目的卵巢癌特异性模块共同组成。针对宫颈癌的QLICP-CE则是由共性模块QLICPGM和包括3个小方面8个条目的宫颈癌特异性模块构成。

2.5 健康测量量表SF36

SF36由美国医学结局研究组推出，是为适应现代以患者为中心评价临床实验研究和高度重视临床服务结局的要求而开发的健康调查问卷，具有简明宜用的特点，广泛用于测量及评价不同人群、不同状况和临床个体患者的生存质量。该量表具有比较理想的心理学测量特性。

2.6 妇科恶性肿瘤患者生存质量量表

韩萍等[5]参照国内“煤工尘肺生存质量”量表内容设计了妇科恶性肿瘤患者生存质量量表，用于宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌和外阴癌等妇科恶性肿瘤患者的生存质量评价。该量表由8个部分组成，即一般情况、疾病特征、家庭经济状况、生理状态、心理状态、躯体焦虑、日常生活能力、社会生活状态和自身满意程度，后6个部分（子量表）各代表了生存质量的一个方面。该量表中的生存质量评价指标可以单独作为因变量，也可以综合，因此可用于不同治疗效果的评价，也可用于生存质量影响因素分析。此外，该量表具有简单、可靠、有效及多维的特点，既可以反映患者的生理状况，又可以反映其心理变化、社会生活功能及自身满意感，尤其考虑了妇科肿瘤对患者生理和心理造成的影响，故具有综合评价的功能。

此外，还有学者提出了另外一些方法和概念，如质量调整的无症状、无毒性时间（Q-TwiST）、无治疗间隔（TFI）等，将QOL和生存时间很好地结合起来。

3 生存质量评价与中医理论的关系

3.1 整体观念与生存质量评价的关系

中医学认为，人体是一个完整的有机整体；人与自然环境、社会环境密切相关，所谓“人以天地之气生，四时之法成”，社会地位、人际关系和经济因素等都可以影响人体的健康和疾病的发展。中医在诊疗过程中较多地考虑环境因素，包括自然界、社会、情感对人的影响，在治疗的同时，重在调整和改善人体脏腑经络气血功能活动，强调阴阳平衡、天人相应、形神合一、治未病等整体观。生存质量评定强调患者的自我感觉，其主要评定内容涵盖了患者的自觉症状、体能水平、心理状态、与周围人群的关系及社会因素对患者的影响和患者完成日常活动的情况等方面，全面地体现了人类生命健康观。因此，生存质量的内涵与中医学的整体观念有许多相似之处。

3.2 辨证论治论与生命质量评价的关系

中医诊治疾病，根据“四诊”所收集到的有关疾病的症状，精神心理状态及声息、气味、舌象、脉象等变化，以及局部病变、全身状态等体征，进行分析、归纳、综合判断，在辨证过程中重点收集患者各方面的功能性改变，以及患者所主诉的临床症状，其疗效也是通过证的变化来描述。中医辨证是一个观察和判断的动态过程，而辨证论治则是一个在动态监测生命质量变化的基础上，随时调整治疗方案的过程。因此，中医辨证论治的过程与生存质量的评价过程有着相近或相同之处，其实质和内涵也基本一致。

3.3 生命质量评价与中医证候之间的关系

生存质量评价作为一个多维的概念，评价结果通过各维度的得分将患者身体状态、心理、社会的良好状态、健康感觉以及与疾病或治疗有关的症状等方面的状态进行量化分析，这与中医证候学的内涵一致，同时因其能够更准确地反映量的变化，又为中医证候学所不及。近年来，许多学者对两者的关系进行了研究，多项研究已经证实，多种疾病的生存质量维度得分与不同中医证候之间存在着相关性[6-8]。在妇科肿瘤方面还没有相关的报道，其关系还有待进一步研究。

4 生存质量评价纳入中医疗效评价体系的意义

目前中医药治疗妇科肿瘤的疗效标准尚未统一。中医妇科肿瘤疗效评价目前存在两个方面的问题，一是借用WHO制订的实体瘤疗效评价标准，依据影像学测定瘤体大小以及生存时间，这种标准缺乏对患者的综合生活能力及生活质量的评定，对晚期肿瘤、肿瘤术后复发、转移及术后患者治疗评价亦有很大的局限性，虽然很多情况下患者能够临床获益，但按照该评价标准只能判定无效，不能客观地反映中医药治疗肿瘤的特点和实际疗效。另一种情况是按照中医证候学改善进行评价，由于缺乏量化指标，评价往往过于笼统，缺乏说服力。因此，将生存质量评价方法与中医证候学效评价相结合，设计出合理的中医疗效评价体系，为客观、真实、全面地评价中医药在妇科肿瘤的临床疗效提供科学依据，进而更好地指导临床决策。

[1]World Health Organization.The development of WHO quality of assessment intyument[J].Geneva:WHO,1993:1.

[2]Bonomi AE,Cella DF.Across cultural adaptation of the functional assessment of cancer therapy(FACT)quality of life measurement system for use in European oncology clinical trials[J].Quality of Life Newsletter,1995,(12):57.

[3]Greimel ER,Kuljanic VK,Waldenstrom AC,et al.The European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)quality of life question nairecervical cancer module:EORTCQLQ-Cx24[J].Cancer,2006,107(8):1812-1822.

[4]万崇华,罗家洪,张灿珍,等.癌症患者生命质量测定量表体系研究[J].中国行为医学科学,2003,12(3):341-342.

[5]韩萍,姚三巧,李君.妇科恶性肿瘤患者的生存质量评价[J].中国临床康复,2002,6(22):3319-3320.

[6]潘明政,李玲,范虹,等.糖尿病患者生存质量及其与中医证型的关系[J].中国中西医结合杂志,2006,26(8):702-703.

[7]王芬,胡凯文.晚期非小细胞肺癌中医证候与生存质量的关系[J].中国中医药信息杂志,2005,12(6):16-17.

[8]万茜,章永红.原发性肝癌中医证候特征及与生存质量的关系[J].贵阳中医学院学报,2008,30(4):27-28.