消化性溃疡穿孔350例临床分析

杨肇寿，谢 敏

（广东省徐闻中医院普外科，广东徐闻 524100）

消化性溃疡穿孔是外科常见急腹症之一，对这类患者大多采用手术治疗，但其手术方式的选择至今尚存争议。20世纪末为治疗创伤而提出的损伤控制性手术理念，逐步被广泛应用到其他外科领域，包括腹部其他疾病的外科治疗。我院2001年1月～2008年12月收治350例消化性溃疡穿孔患者，现将治疗结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组350例中，男 195例，女 155例；年龄 20～77岁，平均52岁。就诊时全组患者均有不同程度上腹或剑突下疼痛，大多骤发剧烈疼痛。既往史：231例有慢性溃疡病史，70例偶有上腹不适但从未就医，49例以往无任何不适。发病至就诊时间：＜6 h者 140例，6～12 h者 165例，＞12 h者 45例。350例患者均有腹膜炎体征。影像学检查：全部患者术前均行腹部立位X线检查，350例均发现膈下游离气体。溃疡穿孔位置：胃溃疡穿孔112例，其中胃窦前壁107例，后壁5例；十二指肠球部穿孔238例，其中前壁224例，后壁14例；其中12例溃疡癌变穿孔均行二次手术做胃癌清扫。

1.2 方法

350例行单纯穿孔修补术222例，其中胃溃疡穿孔作修补术的70例，十二指肠溃疡穿孔作修补的152例；行胃大部切除128例，其中胃溃疡穿孔的42例，十二指肠溃疡穿孔的86例。手术方法：行修补术者先取少许溃疡灶边缘组织送病理检查，然后用丝线间断缝合，再拉上大网膜覆盖固定,留置腹腔引流；行胃大部切除术者均行毕Ⅱ式作胃大部切除，切除组织送病理检查。术后给予正规内科治疗，主要用药：给予制酸、抗幽门螺杆菌及黏膜保护剂，药物治疗1～2个月，具体方法：雷尼替丁 150 mg，2次/d；阿莫西林 1 g，2次/d；硫糖铝1 g，4 次/d。

2 结果

本组350例患者均顺利康复出院334例，12例癌变患者行二次手术做胃癌清扫术，4例死亡。4例死亡病例中，1例做修补术，死亡率为0.45%（1/222），3例做胃大部切除术，死亡率为2.3%（3/128）。死亡原因均为严重感染性休克并发ADRS。334例顺利康复出院的患者术后随访6～12个月，发现12例溃疡复发，复发率为3.6%（12/334），其中7例做修补术，5例为做胃大部切除术，两种术式的溃疡复发率无明显差异；食量减少30例，消瘦兼贫血15例，倾倒综合征8例等，均为做胃大部切除术者，而做单纯修补术者则没有这些并发症。

3 讨论

消化性溃疡是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，是消化系统的常见病、多发病。溃疡病因与幽门螺杆菌感染等有关。由溃疡引起的穿孔是外科最常见的3种急腹症之一，如处理不及时、不恰当，会危及患者的生命。以往的观点认为，消化性溃疡主要是胃酸分泌过多引起，所以外科医师一旦遇见消化性溃疡穿孔的患者，首先想到的是做胃大部切除术，理由是既可以治疗穿孔，又可以减少胃酸分泌，希望达到彻底治愈的目的。

随着对消化性溃疡发生机制的认识进一步加深，并了解到幽门螺杆菌感染在消化性溃疡的发生及复发中起重要作用，人们认识到根除幽门螺杆菌对治疗溃疡病及预防复发有重要作用。首先提出并应用于外伤领域的损伤控制性手术理念，目前在创伤处理中已得到重视及广泛应用，取得了满意效果[1-2]，而且在其他外科疾病中也得到了广泛应用[3-5]。现在损伤控制性手术理念已经发展成对严重外科疾病的一种救治理念，即根据患者全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等，为患者设计最佳的手术治疗方案[6]。

消化性溃疡穿孔起病急骤、发展迅速，若不采取有效的治疗措施，极易出现感染中毒性休克从而导致患者死亡。由于重危患者易出现重度的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，一旦出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒，患者就难以耐受长时间的手术。此时进行急诊彻底性手术如胃大部切除术，将对患者造成致命性的二次打击，进一步加重内环境紊乱，不但不利于患者安全度过急性反应期，而且增加了复苏难度，且极易导致患者死亡。因此，胃大部切除术已逐渐废弃。根据损伤控制性手术理念，选择安全、简单快捷、创伤少的穿孔修补术，可以使患者安全度过危险期。

本组350例消化性溃疡穿孔患者，除了12例溃疡癌变穿孔患者二次手术中4例死亡外，334例均治愈出院。做胃大部切除术患者的死亡率明显高于做修补术患者的死亡率，而且有较高的并发症，如食量减少、消瘦、贫血、倾倒综合征等，而做修补术的则没有明显并发症。本研究结果表明，在消化性溃疡穿孔患者的治疗中，一方面要考虑挽救患者生命，另一方面要考虑提高患者术后生存质量，根据损伤控制理念，尽快阻断病情发展，恢复机体正常生理功能及代谢功能，选择溃疡穿孔修补术效果更好。本组资料中除了死亡及癌变的病例，其余334例术后给予正规内科治疗，经过制酸、抗幽门螺杆菌及黏膜保护剂治疗1～2个月后，随访仅发现12例患者溃疡复发，可见消化性溃疡并非只有切除，内科治疗也可治愈。

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