小切口行钢板内固定物取出的临床应用

王利刚，艾永梅，阮志勇

（江西省新余市人民医院骨科，江西新余 338025）

骨折采用钢板内固定，待骨性愈合后应给予钢板取出。传统取钢板的方法是在腰麻或硬脊膜外麻下，按照钢板位置及长度做纵行切口，原则上切口不能少于钢板长度，这种手术方法患者要住院治疗，组织损伤大，患者痛苦多。2006年1月～2009年5月我科应用小切口技术进行钢板内固定取出28例。摄片示骨折愈合后将内固定取出，平均1年，取得了满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男18例，女10例；年龄8～67岁，平均36岁；手术时间平均 40 min；出血量 10～100 ml，平均 45 ml；住院时间3～7 d，平均5 d。内固定钢板分布于四肢，术后取出钢板时间10个月～2年，平均1年。麻醉方法：局麻3例，阻滞麻醉28例。其中，1例X线摄片未显示钢板下螺丝钉折断，术中将切口稍加延长至可暴露螺丝钉为止，用取钉器将其取出。其余23例均在小切口下取出内固定物。

1.2 手术方法

钢板及螺丝钉的取出根据原手术切口瘢痕及皮下触摸，一般不必在C形臂X线机下辅助定位。在螺丝钉相应的部位做1～2个小切口，一般6钉以上的钢板需2个小切口，切口长度约2 cm，切开后分离组织，用螺丝刀取出螺丝钉，如遇到滑丝则需用咬骨钳或专用滑丝起子取出，同时切口亦要稍扩大。螺丝钉取出后，用骨膜剥离器沿钢板表面进行瘢痕组织分离，然后用骨膜剥离器或者血管钳插入钢板下撬拨，使钢板两边松动，再用血管钳咬住尾端从此切口处抽出钢板。

1.3 术后处理

根据切口的长度给予1～3针缝合，切口处均给予加压包扎止血。术后使用抗生素1～3 d。

2 结果

本组病例应用上述方法均痊愈出院，术后摄X线片证实内固定物全部彻底取出。其中1例摄X线片未显示钢板下螺钉折断，术中将切口稍加延长至可暴露螺钉为止，用取钉器将其取出。术后2～3 d切口处疼痛症状即较轻，2例切口内血肿予以抽吸、局部加压包扎后血肿消退。切口处于8～12 d拆线，无切口感染、皮肤坏死等并发症。

随访2个月，无一例术后再骨折，骨折愈合良好，未发生骨折不愈合、骨不连、再骨折现象，效果良好，均恢复正常活动。由于切口小，暴露范围小，减少了空气中细菌污染，无一例发生切口感染。

3 讨论

内固定物取出术是骨科临床工作中最常见的手术，大多数容易取出，各级医院都能开展。由于这类手术相对简单，对于手术切口的选择，往往不为骨科医生重视。常规钢板取出一般都采用原切口手术治疗，麻醉选择臂丛或连续硬脊膜外麻醉，根据钢板的长度往往需要较大的切口以利于暴露，损伤大，出血多，术后可能出现血肿、感染、皮肤坏死等并发症，尤其对于受伤时骨折周围软组织挫伤较重的病例，而且医疗费用高、住院时间长。小切口行钢板内固定物取出的手术创伤明显小于传统的原切口取出钢板术，尤其适合于皮肤软组织有较多瘢痕形成的病例。后者用常规切口导致感染的几率明显增高，而且住院时间长，医疗费用更高。此技术为钢板取出的生物学方法，与传统的原切口取出方法比较，其手术创口小、出血少、愈合快、瘢痕不明显、术后下床活动时间早，缩短了术后功能恢复时间，已被广大患者所认同和接受，取得了良好的社会效益。此项技术方法无需特殊器械，切口极少感染，术后仅给予患者口服一定量的抗生素即可。此手术方法便捷、经济，在各级医院均可施行。

笔者对小切口行钢板内固定物取出的手术进行分析，应注意术前与患者谈话时明确内固定无法取出或取出部位术中再次骨折的可能性。术前注意根据临床表现及X线显示骨折处达到临床愈合才能采取小切口技术，根据应力遮挡原理，钢板两端的螺丝钉承受力量最大，因此应先取钢板两端的螺丝钉，再取中间的螺丝钉，以避免术中再骨折。在钢板两端避免用暴力猛撬，宜缓慢用力。四肢骨（除桡骨中下段处）、皮肤软组织有大片瘢痕者，采用此法均效果确切。对于脊柱、骨盆有丰富软组织覆盖部位不适合采用此法，对于桡骨中下段处钢板，考虑到此处桡神经易受到牵拉，特别是初次手术后瘢痕多，存在桡神经移位的情况下，不建议采用此法。因为此技术取钢板内固定时是不直接暴露骨折处，当然亦包括桡神经。术前需根据X线片确认螺丝钉数目、位置及小切口位置，螺丝钉必须确认取净后才能取出钢板；考虑到目前各厂家生产的内固定材料型号不统一，最好让患者向原手术医师询问明确内固定材料生产厂家和螺丝钉的类型等。各型启子尽可能备全。对术中发现有骨痂包裹钢板螺丝钉者不能强求小切口，根据骨痂多少可考虑适当延长切口。螺丝钉在体内留置时间越长，滑丝发生的可能性越大；钛合金质地较软，取螺丝钉时，由于切口小，拧螺丝钉时术中注意手感，感觉钉尾可能滑扣，应及时作周围骨痴、骨质清理，减少螺丝钉周围的阻力。在螺丝刀头与螺丝钉内六角孔完全吻合后再拧，防止螺丝刀与螺丝钉接触不充分时发生滑丝。应当注意松质骨螺丝钉由于螺纹深、宽大、与骨质接触面积大及钉杆较细，更易发生断钉滑扣等情况。取螺丝钉前应认真清理钢板螺丝钉周围的骨痂。用克氏针剔除螺帽内的软组织及骨质，使螺帽与启子紧密衔接，不至于打滑而引起螺扣损坏和螺帽断裂。术后常规对切口处行加压包扎止血。本组中无感染的病例，与国外文献报道不同，估计是与本组普遍预防性使用抗生素降低了感染的发生率有关。

[1]王书军,黄淦堂,彭旭光,等.钢板螺丝钉内固定术后取出困难之对策[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(8):670.

[2]赵宏,郭道瑞,刘敏兰,等.小切口在四肢部分骨内固定钢板取出术中的应用[J].齐鲁医学杂志,2005,20(3):262-263.

[3]谭文敏,沈艾芳,常世春.骨科内固定物取出术中意外12例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(22):4374-4375.