糖尿病足诊治护理概况

赵锡丽

（重庆医科大学附属第二医院内分泌科，重庆 400010）

据报道，2000年全球约1.5亿糖尿病患者中有15%以上在其生活的某一段时间发生足溃疡或坏疽[1]。因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者，而后者85%以上是因足部溃疡恶化造成深部感染或坏疽所致[2]。另据报道，1992~2003年间8项不同国家的人群调查研究结果显示，足溃疡在糖尿患者群中的发病率为2%~6.8%[3]。对于糖尿病患者，15%的人可能发生足病[4]。第40届欧洲糖尿病研究协会报道：糖尿病足的患病率各国报道不一，占住院患者的6%~20%[5]。现就糖尿病足病的诊治概况综述如下：

1 糖尿病足的概念及发病原因

WHO将糖尿病足定义为：糖尿病患者因与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染（踝关节或踝关节以下的部分）、溃疡和（或）深层组织破坏[6]。与糖尿病足发病有关的因素很多，包括周围神经病变、周围血管病变、皮肤病变、生活习惯、糖尿病教育缺乏以及对糖尿病足部病变缺乏及时有效的诊治等，这些危险因素在糖尿病足病变的不同阶段起着不同程度的作用，而最主要的原因是大、小血管病变，神经病变及损伤合并感染所致[7]。在年轻的1型糖尿病患者中，主要为神经病变，而在老年控制不理想的2型糖尿病患者中，血管和神经因素几乎处于同等重要的地位[5]。

2 糖尿病足的诊断检查及分级

2.1 糖尿病足的诊断检查

糖尿病足的发病率逐年升高，通过S-W尼龙丝及神经传导速度测定能早期发现神经病变；通过经皮氧分压测定、血管造影、足部超声检查可以检查有无循环障碍；在糖尿病足部感染的早期诊断方面，足部同位素扫描有着不可替代的优势，它虽然特异性不如磁共振成像，但是它的敏感性却高于目前已知的所有检查。据报道使用99mTC标记的白细胞抗原Fab′片段对于早期感染的诊断敏感性可达92%以上，使早期干预糖尿病足部感染成为可能；目前螺旋CT在糖尿病足部病变的诊断方面有很好的应用前景，可以精确地评价糖尿病患者足部结构和应力变化的情况；足部MRI研究显示，MRI诊断糖尿病足部骨髓炎的敏感性和特异性分别达到98%和89%[8]。MRI还可以比较精确地显示和测量足底软组织的厚度[9]。

2.2 糖尿病足病分级

根据糖尿病足的严重程度，目前有许多糖尿病足病分级系统，其中包括 Wagner分级系统；Texas分级系统；S(ADS)AD分级系统；简单分级系统。Wagner分级系统和S(ADS)AD系统过于简单，不能区分足坏疽是由于缺血还是感染造成。Texas分级系统过于复杂，不适于门诊，但其准确性高，适用于科研[2]。另外Texas系统更具有描述性，且与截肢的危险性及预测预后更相关，因此Texas分级系统可能是一个预测临床预后的指标[10]。简单分级系统由Edmond和Foster建立，构建了糖尿病足护理框架，是建立在足病的自然病程的基础上，简单实用[4]。简单分级系统如下[4]：

1级：低危人群，无神经病变和血管病变。

2级：高危人群，有神经病变或血管病变，加上危险因素，如水肿等。

3级：溃疡形成。

4级：足感染。

5级：坏疽。

6级：无法挽回的足病。

该分级系统是在区分神经病变和神经-缺血性病变基础上进行的。可依此分级系统选择治疗方案。根据糖尿病足局部病变的性质，可分为3种临床类型[11]：①湿性坏疽。临床所见到的糖尿病足多为本类型，约占糖尿病足的3/4，主要因为肢端循环障或和伴有周围神经病变所致皮肤损伤、感染、化脓。局部表现为红、肿、热痛、功能障碍，严重者可有全身不适，毒血症或败血症等表现。②干性坏疽。多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，管腔严重狭窄，血栓形成，血管腔阻塞等而使远端相应区域发生干性坏疽。常见表现有局部皮肤干燥，患肢局部怕冷、皮温下降、麻木、刺痛、间隙性跛行等，严重者表现为局部皮肤坏死，呈木炭样。③混合性坏疽。较干性坏疽稍多见，其特点为：湿性坏疽与干性坏疽病灶同时发生在同一个肢端的不同部位。

3 治疗

糖尿病足是慢性全身性疾病，治疗疗程长，经济费用高，涉及多学科检查，故强调多学科参与是很重要的。丹麦学者Hedetolt等对1998~2003年糖尿病足门诊患者进行了5年追踪观察发现设立包括足病医生，骨外科医生，糖尿病专家和护士的多学科门诊机构是很必要的，并且多学科的参与可以使截肢率和再截肢率降低[3]。因此糖尿病足的治疗是一个多学科的，综合性治疗，所以在治疗上要强调和重视三个结合，即“内外科综合治疗的结合、中西医方法的结合、整体与局部处理的结合”[11]。另外Dennis Yue设计了一个良好的糖尿病足病的管理模式，包括多学科合作的足病诊疗室，标准化的糖尿病足病分层管理及先进的技术[12]。

3.1 内科治疗

贯穿于糖尿病治疗的始终、主要内容有控制血糖、营养神经、改善微循环、抗感染及纠正各种急慢性并发症、改善全身代谢等治疗措施。

3.2 外科治疗

针对患者具体情况考虑血管重建术，一般来讲60%~80%的患者可以通过下肢动脉的重建术达到治疗的目的[12]，严重者甚至截肢。根据国际糖尿病足工作组的资料，在所有非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%~64%，早期诊断周围血管病变并对其进行干预，可明显降低糖尿病足的截肢率，因此应积极采用血管重建术治疗周围血管病变，尤其在考虑进行大截肢前应首选血管重建术[13]。血管重建术的方法有3大类[12]：即手术治疗，介入治疗，自体干细胞移植术。目前干细胞移植技术是国际上最先进的医疗技术之一。自体骨髓干细胞移植及外周血干细胞移植均已应用于临床并取得了一定的疗效。

3.3 局部治疗

包括局部制动，抬高患肢，清创，激光照射，局部换药等。在糖尿病足的急性感染期，局部红、肿、热、痛较为明显，局部伤口不宜急于清创，以防止溃疡蔓延扩大，但除外急性化脓性需切开引流的伤口，清除坏死组织时宜采用“蚕食”的方法[11]。另外，近年来基于现代创面愈合理论，在国际上关于慢性溃疡创面的局部处理新进展的基础上，提出对糖尿病足溃疡创面采用“创面床准备”[14]的方法，将创面分为黑期、黄期、红期、粉期，分别代表创面处于愈合过程中的组织坏死期、炎性渗出期、肉芽组织期、上皮化期；同时提出应根据创面的不同时期选择不同的处理方法，创造一个适于创面愈合的微环境，加速创面的愈合过程。在黑期及黄期的主要任务是进行清创去除坏死组织；在红期可应用细胞生长因子等敷料进行处理，促进创面肉芽组织增生或进行手术植皮；在粉期主要为保护创面，创造一个适合上皮化的环境。

3.4 中医治疗及生物力学在糖尿病足治疗中的作用

近年来，许多中成药物在临床使用，具有活血化瘀，改善血循环的作用，能起到一定的辅助治疗效果。另外，足的矫形鞋和矫形器可改变足的压力；全接触性支具是目前减轻足部压力行之有效的方法。

4 护理

4.1 糖尿病健康教育

糖尿病健康教育是糖尿病综合治疗措施之一，通过健康教育使患者了解相关知识，从而避免危险因素，提高早防早治的依从性。糖尿病足病危险因素：神经、血管病变、视力障碍，老年人独居生活，糖尿病知识缺乏，不良生活习惯等。通过教育让患者理解诊断和治疗的原则和标准，并掌握简单的处理方法[15]。由于糖尿病继发骨质疏松和视网膜病变等，患者易发生跌倒导致骨折，我国学者对60岁以上的老年患者进行病例对照研究发现，跌倒发生率在糖尿病组比无糖尿病组高，通过逐步回归分析发现，糖尿病足的存在是老年人跌倒的独立因素之一[16]。另外糖尿病患者由于神经及血管病变引起感觉减退而导致烫伤及其他创伤的事件时有发生，因此应同时对患者及家属进行安全教育。

4.2 心理护理

糖尿病足患者的心理压力主要来自两个方面[17]，一是由于病程长、难治愈给患者带来精神负担；二是由于治疗费用高给家庭带来经济负担。因此应针对患者的心理反应给予积极的心理支持，并告之治疗进展及讲解相同病例的治疗效果，以增加患者的信心。

4.3 饮食指导

饮食治疗是糖尿病综合治疗措施之一，个别患者为了追求血糖控制目标在理想范围内，进食太少，而不能保证营养需要，这样更不利于糖尿病足病的治疗及创面的愈合，因此应对患者及其家人进行饮食指导。在遵循糖尿病饮食原则的基础上，要让患者努力做到[18]：定时定量，三餐合理搭配，补足蛋白质和各种维生素，控制总热量。另外注意监测血糖的变化。

4.4 足部的护理

为了减少和防止糖尿病足溃疡的发生，应该告诉患者和其家人正确的足部护理知识，如：每天检查双足；温热水洗脚，保持足部的卫生及皮肤的湿润；选择合适的鞋袜；老年及视力不好的糖尿病患者不要自己修剪趾甲；适当按摩足部，促进血液循环；一旦发现皮肤病及损伤及时就医等。

[1]Boulton A J.The diabetic foot:a global view[J].Diabetes Metab Res Rev,2000,16(suppl):S2-S5.

[2]Apelqvist J，Larsson J.what is the most effective way to reduce incidenceof amputation in the diabetic foot[J].Diabetic Metab Res Rev,2000,(16):S75-S83.

[3]Robert G.Frykberg.糖尿病足溃疡的发病机理：阻碍伤口愈合的因素[J].国外医学:内分泌学分册,2004,24(5):296.

[4]Ali Foster.糖尿病足病的流行病学和分级[J].国外医学:内分泌学分册,2004,24(5):301.

[5]郭玉岩,陈成华,孙士杰.糖尿病足研究进展[J].国外医学:老年医学分册,2005,26(3):139.

[6]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2002.

[7]常宝成,潘从清.糖尿病足的诊断和治疗[J].国外医学:内分泌学分册,2002,22(1):25.

[8]吴晞，周丽诺.糖尿病足特殊检查的若干进展[J].国外医学:内分泌学分册,2004,24(5):327-328.

[9]Gefen A，Megido RM，Azariah M，et al.Intergration of plantar soft tissue stiffness measurenments in routine MRI of the diabetic foot.Clin Biomech(Bristol Avon)，2001,(16):921-1023.

[10]Lavery L A,Armstrong D G,Harkless L B.Classification of diabetic foot wounds[J].JFoot Ankle Surg,1996,(35):528-531.

[11]袁群,吴石白.中西医结合治疗糖尿病足溃疡[J].国外医学:内分泌学分册,2004,24(5):303-304.

[12]谷涌泉.糖尿病下肢动脉病变的外科治疗[J].国外医学:内分泌学分册,2004,24(5):318-319.

[13]畅坚.介入放射学诊治糖尿病性外周动脉病变的价值[J].国外医学:内分泌学分册,2004,24(5):317.

[14]朱家源,陈东,李新强,等.糖尿病足溃疡创面的局部处理[J].国外医学内分泌学分册,2004,24(5):307-308.

[15]Dennis Yue.糖尿病足的管理——选择最佳模式[J].国外医学:内分泌学分册,2004,24(5):302.

[16]郭玉岩,陈成华,孙士杰.糖尿病足研究进展[J].国外医学:老年医学分册,2005,26(3):140.

[17]亓鲁光,王永山.糖尿病足护理中几个关键问题的探讨[J].中华护理杂志,2004,39(10):741.

[18]刘天纾.糖尿病足的预防与健康教育进展[J].中华护理杂志,2005,40(4):305.