腹部带蒂皮瓣移植术患者的围术期护理

刘雪芳，袁素琴

（广东省河源市人民医院骨科，广东河源 517000）

各种手外伤致手部皮肤软组织严重缺损，游离皮瓣植皮无法修复者，临床上常用腹部带蒂皮瓣修复创面恢复手的功能。此方法有手术操作方法简单、成活率高、风险小等优点，且有利于手的功能重建。我科自2003年1月～2008年7月共收治各种手外伤需腹部带蒂皮瓣修复患者48例，均取得良好效果。现将围术期护理体会总结如下：

1 临床资料

本组48例患者，男，35例，女，13例，年龄最小18岁，最大61岁。其中机器绞伤21例，砸伤12例，电锯伤7例，车祸伤8例，合并手部骨折45例。均行腹部带蒂皮瓣移植术。结果47例腹部带蒂皮瓣移植术后患者手部软组织皮肤缺损皮瓣均成活，1例移植皮瓣坏死，进行再次带蒂皮瓣移植术后成活。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 手外伤患者大多数是青壮年劳动力，受伤后普遍精神紧张，担心愈合后是否影响手部功能，害怕致残、截肢等，再加上伤口出血、疼痛使患者受到不良心理刺激，躯体上的痛苦与心理上的恐惧交织在一起，给患者造成重大的心理负担。因此，护理人员在患者入院时应主动关心患者，态度亲切和蔼，治疗操作准确娴熟，仔细耐心通俗易懂地回答患者的疑问，加强与患者的沟通，评估不同患者的心理状态，采取针对性的护理，从而减轻患者的痛苦，消除恐惧心理。

2.1.2 健康宣教 向主管医生详细了解患者伤情，治疗方案及护理要求，与患者及家属说明病情的真实情况及早期清创和皮瓣移植治疗的重要性，取得家属及患者的配合，介绍手术的方式及手术时患者应如何配合，交代手术后患肢长时间固定带来的生活不便及手术的预后，让患者对大体的康复过程有初步的了解，使患者有充分的思想准备及良好的状态配合治疗。为防止血管痉挛，劝告患者绝对禁烟[1]。

2.1.3 术前准备 常规做胸片、心电图、肝肾功能、出凝血时间等检查，训练床上大小便、备皮、剪指甲、宣教术前禁饮禁食时间，冬天注意保暖，防止咳嗽，引起腹部带蒂皮瓣移植处疼痛。备皮时观察供皮区颜色并记录，以便术后皮瓣对照。严禁供皮区穿刺。

2.2 术后护理

2.2.1 环境要求 室温保持在20～25℃为宜，湿度60%为宜，病房禁烟，定时通风，保持病房安静、整洁、舒适。

2.2.2 固定与体位护理 术后皮瓣的固定是手术成功的关键。患者术后需长时间固定制动，一般卧床1周，平卧是术后最佳卧位，应将患肢肘、腕部垫起，高于心脏水平10°～15°，以促进血液循环。造成皮瓣撕脱的原因有睡眠中不自觉的动作，说话时习惯动作，不注意滑倒等。护理人员应指导患者选择防滑、轻便、大小合适的鞋，避免因滑倒造成皮瓣撕脱。睡眠前检查固定姿势是否稳妥，夜间多巡视，防止患者在熟睡时不慎拉脱[2]。如抽出应急诊手送手术室再次缝合手术。同时，应做好防痔疮护理。

2.2.3 皮瓣血运的观察与护理 ①皮瓣转移术后，一般行局部包扎固定，留出观察窗观察血运皮瓣伤口渗血情况，伤口渗血多时及时更换敷料，保持伤口清洁、干燥、防感染。②严密观察皮瓣血供，防止发生血管危象，确保皮瓣移植成活。血管危象一般发生在术后72 h内，且60%发生在24～48 h[3]。术后1周内要特别注意观察皮瓣色泽、温度、张力、毛细血管充盈反应并详细记录。一般术后24 h内每0.5小时观察1次，24～72 h每1～2小时观察1次，以循环良好、皮瓣红润、局部无肿胀、张力适中、与邻近皮温相差1～2℃、毛细血管充盈反应试验正常为佳。若皮瓣颜色苍白、青紫、肿胀、疼痛、毛细血管充盈试验反应迟钝，应立即报告医生及时寻找原因对症处理，血管危象分为动脉血管危象和静脉血管危象。③冬天要注意皮瓣保温，因寒冷可引起血管痉挛，可用60 W烤灯距皮瓣30～50 cm持续或间断照射手术部位保持局部温度达到33～35℃，但应注意避免灼伤皮肤。

2.2.4 术后药物辅助治疗 术后做好抗感染、抗凝、抗痉挛治疗。使用抗凝药物时应注意观察患者皮肤黏膜及全身有无出血倾向。禁止在患肢行静脉穿刺输液，以防止血管壁炎性内膜增生和血管栓塞而导致皮瓣坏死。

2.2.5 疼痛护理 疼痛可使机体释放5-羟色胺，使血管收缩，如不及时处理，可导致血管腔闭塞或血栓形成，因此有必要减少患者的疼痛刺激，必要时可予术后留置镇痛泵或术后3 d内予每8小时肌内注射盐酸曲马多。

2.2.6 饮食与生活护理 做好个人卫生，保持皮肤清洁、干燥、创口隐蔽处的污垢常予生理盐水或酒精棉球擦拭。手部软组织缺损严重，渗出液多，蛋白丢失及分解代谢增加，使机体出现负氮平衡，负氮平衡程度越大，持续时间越长，严重影响患者的伤口愈合[4]，因此，应给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食，静脉补充氨基酸，避免进食酸、辣等刺激性强的食物。

2.2.7 功能锻炼 术后2 d用健手帮患手健指被动活动，1周后健指最大限度地主动屈伸活动，锻炼时避免皮瓣牵拉。伤口拆线后，练习用力握拳和手的伸屈、内收、外展等活动。皮瓣断蒂后，健指最大幅度地屈伸锻炼，患指被动和主动活动。进行手指功能与协调动作锻炼，如揉捏石球、核桃，鼓励患者下地活动，练习肩关节旋转，抬高活动，肘关节屈伸，前臂旋前、旋后等动作，练习手指屈伸，对指等活动促进患肢功能的恢复。

2.2.8 皮瓣蒂部缺血训练 3周后进行皮瓣蒂部缺血训练。每日1次或2次，注意观察皮瓣的颜色和温度的改变，开始每次15 min，逐渐增加到30 min，最后1 h以上仍无肤色改变及肿胀，即可行断蒂术。在训练中，认真记录时间以防遗忘，时间过长，引起皮瓣坏死。

3 讨论

通过对48例带蒂皮瓣手术的围术期护理经验总结，笔者体会到手术取得成功，除了精湛的手术，还与手术前后的心理护理，术后患肢制动，对皮瓣的护理，以及有效的功能锻炼分不开。

[1]张凤梅,陈维燕.带蒂皮瓣移植修复手皮肤缺损96例护理体会[J].邯郸医学高等专科学校学报,2003,16(4):342-343.

[2]孙琴映,胡珊莺.皮瓣修复手部皮肤脱套伤的护理[J].护士进修杂志,1996,11(8):40.

[3]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:6.

[4]蔡东联.实用营养手册[M].上海第二军医大学出版社,1998:896-905.