临床药师在骨科开展药学服务的实践与体会

张盛敏

（泸州市中医医院，四川泸州 646100）

临床药师深入临床一线，为临床提供丰富具体的药学服务是临床药师的主要工作内容，也是药学部门从单纯的药品供应型转向药学技术服务型的重要模式[1]。本院临床药师在医院领导和科主任的大力支持下，在临床药学服务方面进行了积极的探索和实践。根据本院的具体情况，临床药师在轮转了其他科室后，选择了骨科作为药学服务的主要科室，积累了一些经验和体会，现介绍如下：

1 在我院骨科开展药学服务的必要性

我院为一所二级甲等中医医院，骨科是我院的重点科室。相比ICU、呼吸科、心内科来说，骨科患者在药物治疗上相对简单。但我院长期以来，骨科患者较多，且多数患者住院时间较长，有的特殊患者还合并有多个系统的疾病，涉及到多科用药，抗菌药物的使用在该科也较为普遍。骨科的医生、护士由于工作量大，常处于超负荷工作状态，在平时的继续教育学习中，偏重于医疗、护理技术上的提高，而在药物知识的更新及补充上则相对重视不够。因此，当他们在遇到与用药相关的问题时，如抗菌药物的选择、中药注射剂的安全使用、抗凝血药物的把握上，非常需要得到临床药师的帮助与服务。此外，由于生活水平的提高，患者和家属对用药的安全、有效、经济提出了更高的要求。因此，临床药师深入骨科，为医生、患者提供临床药学服务，对促进临床合理用药、防范医疗纠纷的产生都起到十分积极的作用。

2 临床药师在进入骨科前需要做的准备

药师在下临床前，先调取了骨科的病历，仔细阅读，详细了解了该科疾病谱。如我院的常见骨科疾病有各种类型的骨折、骨髓炎、骨质增生等。然后，有针对性的补充这些常见骨科疾病的症状、病因、药物治疗学方面的知识，同时还需要掌握相应的人体解剖结构。接着，从院内的局域网上打出骨科常用药品清单，把清单上的近百种常用药品的说明书进行详细的阅读和掌握，其中重点药物有抗菌药物、抗凝血药物、促进骨折愈合或者活血化瘀的中成药、中药注射剂等，对这些药品的适应证、用法用量、不良反应、规格剂量等都要做到非常清楚。最后，利用专业网站或期刊，了解骨科疾病的最新治疗进展，通晓骨科的专业术语。在经过充分的准备后，药师增强了自信，能与临床进行有效的沟通，做到有的放矢的开展工作。从而一开始就给医生、护士留下一个良好的印象，不至于让他们觉得临床药师是一个摆设，而不愿主动的与药师合作。

3 在骨科开展药学服务的主要内容

3.1 坚持每天准时参与骨科查房

在查房过程中，药师能够及时发现和纠正临床不合理用药的情况[2]，因此，参与查房是药师去临床必须要做的第一件事，也是药师参与临床治疗团队的重要环节。在去骨科之前，临床药师先与骨科主任进行了诚恳的沟通，表示药师参与查房是为了和骨科的同仁们一起学习交流，提供药师力所能及的帮助，不是要去监督和指导，这个观点得到了骨科主任的理解和支持。其次在时间安排上，临床药师选择在了骨科大查房的当天去报到，这样，药师既可以集中时间跟随骨科主任查看所有的在院患者，也可以听到每位医生对其管床患者的病情汇报，能够在最短的时间内了解全科患者的大致情况。接着，坚持每天提前到达骨科，在其交班会上了解才收治的新患者和病情有特殊变化的老患者，以及医生的处置方案。最后，除了跟着医生查看患者外，还要进行自己单独的药学查房，其中重点了解病情变化可能与药物有关的患者，帮助患者答疑。如在一次查房时，糖尿病患者骨折，自述其输液时，输液侧手臂瘙痒，药师查看其输注的药物，为0.9%氯化钠注射液250 ml配制红花注射液10 ml的液体。药师分析：该患者有糖尿病史，医生是为了不影响患者血糖浓度，而采用了0.9%氯化钠注射液作红花注射液的稀释溶媒，但是红花注射液的适宜溶媒应该是5%～10%葡萄糖注射液。建议管床医生立即停掉红花注射液，换作其他的活血化瘀药物，得到了采纳。还有一位农村患者，药师查房时发现他的口服药物已有2次未按时服用，问其原因，竟然是患者把水泛丸嚼碎服用，因口感很差，而不愿按时服用。药师耐心地告诉其正确的服用方法，水泛丸只需顺着温开水吞下即可，不需要嚼碎。于是患者乐意的按时服药，提高了患者的用药依从性。

3.2 选择几个重点患者进行药学监护

住院的几十位患者中，有一部分患者是属于用药情况较为复杂、病情较重的患者。临床药师在其中着重选择几位典型的患者，作为日常药学监护的对象，单独为其建立药历，观察其用药情况，并主动参与到医生的用药选择中。如一位老年男性患者，诊断为右膑骨骨折合并糖尿病。医生为其做了右膑骨切开复位内固定术，伤口迟迟不能愈合导致感染。医生先后使用了头孢噻肟、美洛西林舒巴坦钠、加替沙星等抗菌药物，但血象与C-反应蛋白仍较高。药师把该患者作为重点监护对象，建议医生反复作伤口分泌物的细菌培养+药敏试验，结果显示：阴沟肠杆菌对三代头孢、喹诺酮类均产生耐药。药师分析：该菌株可能是产酶的耐药菌株，建议医生停掉其他的抗菌药物，改选耐酶的头霉素类抗菌药物头孢米诺[3]，用法为2 g/次，2次/d，静脉滴注，同时加强患者血糖的控制及创面的引流。1周后，在全科医生的配合努力下，患者的感染得到了控制，伤口也长出了新生的肉芽组织。详细的药学监护不但使药师对骨科的用药有了深入的研究，同时也促进了该科合理用药，减少了患者的治疗费用。

3.3 随时提供用药咨询

药师身处临床一线，随时可以为医生、护士、患者提供用药咨询。如在药师去骨科最初的一段时间里，临床问得最多的问题是院内有无某种药品，其价格、规格是多少等一些简单的信息。药师在回答时，尽量附带上该药品的一些主要特点、注意事项、不良反应等其他相关知识。渐渐地，有了这种信任，就开始问一些比较专业的问题了。如有的护士提出，为什么有的注射剂在配制不久后，就出现变色的现象。药师提醒，有的注射剂需要避光保存，如果在病区被拆除原始包装，进行配制以后，任其暴露在光线下，会影响它的稳定性，而出现色泽的变化[4]。有的医生则对药师提出其在抗菌药物临床应用过程中的困惑，如骨科清洁手术预防用药提倡使用一代头孢[5]，医生担心患者会出现感染，所以习惯选用三代头孢及喹诺酮类抗菌药物。药师首先就一、二、三代头孢与喹诺酮类抗菌药物的抗菌谱、药动药效学的特点，向医生进行了详细的介绍，并对院内术后患者感染的情况作了调查，用调查结果向医生说明，选用三代头孢与三代喹诺酮类药物作预防感染用药，其实并不能降低患者的感染风险，相反，可能给患者带来不必要的不良反应。因此，医生在了解上述情况后接受了药师的观点，使得骨科的清洁手术患者不会首选三代头孢与喹诺酮类作为预防用药了。药师在日常的用药咨询工作中还做到了不管是简单的或者是复杂的问题，都给予积极的回答，如果遇到不能马上回答的问题，也一定要在查阅资料后，及时给予答复。

3.4 加强了骨科药品不良反应的检测与上报

临床药师在每天的查房、读片、分析病情、与患者及家属的交流中，能够切身了解到药物的临床疗效和安全性，敏锐的观察到药物不良反应。如一位左胫骨骨折患者，医生为其使用了加替沙星注射液抗感染，在输注完加替沙星注射液约2 h后，患者出现了肌肉强直的症状，药师高度怀疑为加替沙星注射液的不良反应所引起[6]，建议医生用地西泮针10 mg静脉推注，从医嘱上停掉加替沙星注射液，得到了采纳，患者的肌肉强直症状很快得到控制，并在以后的治疗中未再出现。药师在骨科的这段时间里，在一定程度上降低了严重不良反应的发生率，减少了药品不良反应的漏报率，大大增加了医、护、患对药品不良反应的了解和重视。

3.5 针对骨科的用药情况，开展药学讲座、宣传合理用药

开展药学讲座是医、药、护三者相互交流的最佳方式之一。进入到骨科一段时间之后，药师对该科医生的用药习惯、关注的问题、以及一些有争议的用药方法，都已比较了解。然后主动向科主任提出，要在该科举办药学小讲座，得到了骨科主任的支持。于是，药师就围绕抗菌药物的选择、中药注射剂的合理使用、药品不良反应的识别与填报、院内制剂的介绍等几个主题，精心准备。利用早交班后的学习时间，就其中一个主题向医生与护士作了生动而专业的讲解。取得了良好的效果，得到了医生、护士的认同，并拉近了和他们之间的距离。

4 在骨科开展临床药学服务的体会

4.1 克服心理障碍，勇敢地走下临床，并持之以恒

药师在去临床科室的时候，总会承受一些心理压力，害怕自己的知识水平不够全面，同时担心医生轻视或者为难自己，总感觉在临床科室没有自己确切的位置。因此，必须要有一个正确的心态，给自己一个恰当的定位。药师的专长是在对药物的了解和掌握，而在疾病的诊断和治疗方面存在较大的欠缺。因此，药师去临床时，首先要带着谦虚的态度，积极的向临床老师，有时甚至是向临床医学的实习同学学习。在涉及到药物治疗的地方，大胆地发表自己的见解，提出自己的看法。药师在临床实践过程中，不管遇到什么挫折，都要以积极乐观的工作态度、饱满的工作热情，坚持去临床，就会不断得到新的收获，在充实和提高自己的同时，也就能坦然自信的加入到临床的治疗团队中去。

4.2 必须注意工作的方式方法，与临床建立良好的人际关系

药师去临床，也会带给临床一些压力，会让临床觉得是医院派去监督和干涉他们用药的。因此，药师一定要注意正确的工作方式，要多替临床医生考虑。如果发现医生用药不当，切不可当作患者的面指出来，这样会让医生难堪，同时也会引起患者的误会，带来不必要的麻烦。如我院药师在查看病历中，发现一位低年资医生选用了对乙酰氨基酚用于风湿性关节炎患者，认为明显不合理，因为对乙酰氨基酚只有解热镇痛的作用，而无抗感染、抗风湿的药理作用。通过私下与医生交流，医生欣然接受，把对乙酰氨基酚换成了具有抗感染、抗风湿作用的吲哚美辛。当然，药师在工作中也时常会得到医生的帮助与指点，及时表示感激将会使医生更乐于和药师交流。有时个别医生也会表露出对药师的偏见和不屑，药师就要以开阔的心胸，一笑了之，默默地以自己的实际行动让临床了解药师，从而接受并尊重药师的工作。

4.3 不断提升临床药师的综合素质

临床药师必须具备较高的综合素质，才能为临床提供较好的药学服务。首先，药师在工作之余，需要大量阅读专业书籍、参考文献，完善自己的知识结构。因为药师不但需要掌握较多药学知识，还要具备相应的临床医学知识，才能形成药师“熟悉药、略懂医”的特点。其次，药师还应具备较好的临床沟通能力，对工作持之以恒的探索热情和不求回报的奉献精神。

综上所述，临床药师只有立足实际，把自己真正融入到具体的临床药学工作中去，才能使药学服务更加实际、更加专业，更容易受到医护人员和患者的接受与支持，也就能更快的推进合理用药，发展临床药学工作。

[1]冷萍,孙伟,李冬梅,等.医院临床药学服务模式探讨[J].中国医院药学杂志,2008,28(4):310-311.

[2]仇君.临床药师与合理用药[J].中国现代药物应用,2009,3(3):169.

[3]顾金萍,于健.头孢米诺钠注射液抗感染疗效的临床评价[J].中国现代药物应用,2009,3(2):144.

[4]唐培仙,毛亚锦,张泽敏.因注射剂保存和使用不当造成药害现象的探讨[J].中国现代药物应用,2009,3(10):192-193.

[5]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号,2009.

[6]王爱娥.加替沙星临床应用中的不良反应与防治措施[J].中华现代护理学杂志,2009,6(5):471-473.