食管癌术后辅助放化疗的临床研究

钟连花 ，刘 健 ，陈俊强

（1.福建中医学院研究生部，福建福州 350018；2.福建省肿瘤医院内科十区，福建福州 350014；3.福建省肿瘤医院胸部肿瘤放疗科，福建福州 350014）

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，手术治疗仍然是食管癌公认的根治性治疗手段之一。尽管近10年来手术死亡率明显降低，但是术后5年生存率无明显提高，仍维持在15%～24%，手术失败的主要原因是复发和转移[1]。当今，以手术、放疗、化疗为基础的多学科综合治疗正越来越广泛地运用到食管癌的治疗中，特别是术后辅助治疗逐渐引起人们的重视，但其多种治疗模式的优势和劣势尚未达成共识。本文就这一方面的研究进展作一综述。

1 食管癌术后辅助放疗

Goodner[2]于1969年首次提出食管癌术后放射治疗，Fok等[3]将130例食管癌术后患者随机分为术后放疗组和单纯手术组，各65例，结果显示，术后放疗仅可减低姑息性术后患者的局部复发，并发症显著高于对照组，其中5例死于胃出血，中位生存期术后放疗组（8.7个月）低于单纯手术组（15.2个月）。张逊等[4]的一项研究结果提示，无淋巴结转移者、1～4个淋巴结转移者、4个以上淋巴结转移者的5年生存率分别为52.9%、11.5%和0（P<0.01），提示淋巴结转移个数也是影响食管癌术后患者生存的重要因素。肖泽芬等[5]对495例食管癌患者行根治性手术切除后，随机分为单一手术组（275例）和术后放疗组（220例），单纯手术组与术后放疗组的5年总生存率分别为37.1%和41.3%（P=0.447），其中Ⅲ期患者5年生存率分别为13.1%和35.1%（P=0.003），术后淋巴结转移者的5年生存率分别为14.7%和29.2%，局部复发率分别为25.0%和16.2%（P=0.002），结果提示，术后预防性放疗可提高Ⅲ期食管癌根治术的生存率，降低局部复发率。Xiao等[6]进一步分析了食管癌术后淋巴结转移数目对预后的影响和术后放疗的结果，结果提示，术后放疗可提高淋巴结转移患者的生存率，并能降低所有食管癌患者的胸腔内及锁骨上淋巴结转移率。

因此，手术加术后放疗的综合治疗对消灭根治术后可能存在的亚临床病灶、降低局部复发率的作用已为大多数学者所肯定，但这只是局部治疗手段，无法解决食管癌术中癌细胞可能脱落播散、潜在远处转移以及照射野外的亚临床灶等问题。

2 食管癌术后辅助化疗

为了进一步消灭术中癌细胞可能脱落播散和潜在远处转移，在术后辅以化疗，以抑制或消灭这些残存癌或（和）潜在的微小转移癌灶。Mariette等[7]总结了3组Ⅲ期临床研究结果，指出食管癌患者的总生存率并未因辅助化疗得到明显改善。Ando等[8]研究120例食管鳞癌患者术后辅助化疗，与单纯手术比较，术后辅助化疗仅能提高5年无病生存率（55%与45%，P=0.037），未能提高 5年生存率（61%与 52%，P=0.130），但亚组分析发现淋巴结转移术后辅助化疗能提高5年无病生存率（52%与38%，P=0.041），认为术后辅助化疗可预防术后复发。Zhang等[9]对收集6个临床研究共1001例食管癌患者的资料进行meta分析，发现辅助化疗并不能改善食管癌的预后（OR=0.961，95%CI=0.741～1.246，P>0.05），但有提高淋巴结转移患者生存的趋势（OR=0.763，95%CI=0.538～1.083，P>0.05）。Lee等[10]报道N1期食管鳞癌患者术后辅助化疗（DF方案）与单纯手术组比较，可提高3年无病生存率（47.6%与35.6%，P=0.049）。

需要指出的是，术后辅助化疗具有一定的盲目性，因为它是在不知体内是否有微小转移灶的情况下使用的，又因化疗药物对癌细胞的杀伤遵循一级杀伤动力学规律，即有效的化疗药物剂量只能杀灭一定数量的癌细胞，每次杀伤癌细胞的百分比随用药量的大小而增加，故术后辅助化疗也仍要用足剂量，以期更好地杀灭残存癌细胞。

3 食管癌术后辅助放化疗

由于食管癌是一种全身性疾病在食管的局部表现，手术+放疗的综合治疗对消灭根治术后可能存在的亚临床病灶及降低局部复发率的作用已为学者所肯定，但其只是局部治疗手段，无法解决食管癌远处转移的问题。手术+化疗亦存在同样的缺陷，而局部治疗失败和远处转移是食管癌治疗失败的最主要原因。目前食管癌术后辅助放疗和化疗同时进行的综合治疗模式成为研究热点。

Saglam等[11]回顾性地分析了术后辅助放化疗对食管癌患者生存期的影响，共171例患者纳入研究，结果显示，中位生存期在单独手术组为12.5个月，术后联合放疗组为16个月，术后联合放化疗组为15个月，三组比较，差异无统计学意义，提示术后联合放疗或放化疗无明显生存优势。Tachibana等[12]对45例根治性切除术后的食管癌患者进行了随机分组研究，分为术后放化疗与术后单纯化疗，两组1、3、5年生存率分别为 100%、63%、38%和 80%、58%、50%（P=0.97）， 认为与术后单纯化疗相比，术后放化疗不能提高食管癌患者生存率。而Wu等[13]报道52例Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者术后接受同步放化疗，中位随访23.5个月，全组中位生存时间为37.2个月，1、3年总生存率分别为82.19%和47.13%，认为术后同期辅助化放疗对Ⅱ～Ⅲ期食管癌耐受性好，3年生存率高，值得进一步研究。2003年，美国克利夫兰食管疾病研究中心Rice等[14]回顾性分析了局部进展期食管癌术后辅助放化疗与单纯手术，结果中位复发时间分别为25个月和13个月（P=0.04），无复发生存时间22个月和10个月（P=0.02），1年生存率为68%和60%（P=0.05），4 年生存率为 44%和 17%（P=0.05），说明术后辅助放化疗延长了生存期、疾病复发时间和无病生存期，建议行术后同步放化疗。Liu等[15]对局部晚期食管癌进行手术+同步放化疗+化疗三步骤联合治疗与术后单纯放疗的非随机对照研究，结果显示，中位生存期为30.9个月和20.7个月，3年生存率为70.0%和33.7%（P=0.003），结果提示，手术+同步放化疗+化疗三步骤联合治疗是可行有效的。Macdonald等[16]的10年随访证明，术后输助放化疗能提高总生存率（P=0.004）及无病生存率（P<0.001）。

然而，考虑到研究异质性、术式差异、分析偏倚，术后辅助治疗价值仍难以明确肯定。此外，高效、低毒的放化疗组合方案是研究热点之一，主要包括紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、伊立替康等。

4 结语

总之，目前食管癌的基础治疗仍以手术为主，综合治疗对于提高术后患者远期生存率、无病生存率和降低局部复发率的疗效不容忽视，但仍需要多中心大量随机临床病例的研究来证明其远期效果，这将是临床工作者为之奋斗的事业。

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