经左锁骨下静脉X线下留置长期双腔透析导管的应用

陈扬波，吴武忠，张 翔

（1.广东省揭阳市人民医院心内科，广东揭阳 522000；2.广东省揭阳市人民医院血透中心，广东揭阳 522000）

建立有效的血管通路是血液透析顺利进行的先决条件。目前自体血管动静脉内瘘仍是最为理想的血管通路[1]。近年来糖尿病、高血压病、动脉硬化、肥胖及其他血管疾病的发病率明显增加，使血管通路的建立尤其是自体动静脉内瘘的建立越来越困难，另外有些患者因心功能差而不适宜或不能耐受自体动静脉内瘘手术。近年来笔者借鉴起搏器植入方法，在X线透视指引下，应用带涤纶环双腔导管经左锁骨下静脉建立血液透析通路为这部分患者建立长期血液透析通路，取得满意效果，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

2005～2009年我院血透中心血液透析患者11例，其中，男 8 例，女 3 例；年龄 45～70 岁，平均（58.5±6.0）岁。 原发病：糖尿病肾病5例，慢性肾小球肾炎3例，高血压肾病2例，多囊肾1例。所有患者均为自身血管条件差，无法行动静脉内瘘手术或多次动静脉内瘘手术失败;且具有腹膜透析相对禁忌证或拒绝行腹膜透析者。

1.2 资料

带涤纶环的双腔留置导管由Quinton公司制造，型号14.5 Fr×36 cm。此导管与普通双腔导管的主要不同为导管上有一涤纶环，导管柔软性增加，双腔导管的主开口均为直孔。

1.3 方法

患者送导管室，取平卧位，接心电监护仪，取左锁骨中点1/2锁骨下2 cm为穿刺点，常规消毒铺巾，用1%利多卡因局麻，用改良Seldinger法穿刺左锁骨下静脉并留置导引钢丝，X线透视证实导丝到达下腔静脉，根据锁骨下静脉双腔留置导管在体表投影确定皮下隧道位置（皮下隧道长约8～10 cm），分别于隧道两端作1.5 cm切口，用隧道针将导管引入穿刺部位，将扩张导管顺导丝插入锁骨下静脉内，抽除扩张导管，顺导丝插入可撕脱性套管，X线透视下顺导丝将静脉双腔留置导管放入上腔静脉与右心房交界处，抽除并撕开套管，试抽血流良好，涤纶套距导管皮肤出口2～3 cm。用肝素封管，缝合皮肤，无菌敷料包扎。

2 结果

2.1 建立血液透析通路情况

共经左锁骨下静脉置入带涤纶环双腔导管建立血液透析通路11例，全部获得成功。经X线片证实，导管前端开口处位于第2肋间。

2.2 透析充分性情况

11例患者导管置入后均正常使用，血流量均达到200～350 ml/min，无导管吸壁现象发生，完全可满足血液透析需要。

2.3 发生并发症及处理

术后出现渗血2例，压迫12 h后（1例加用鱼精蛋白）血止；1例局部血肿，1～3 d后消退；1例患者术中出现心律失常。局部皮肤过敏1例，改用进口胶带后好转；2例出现导管感染，其中，1例为金葡菌感染，给予万古霉素治疗后正常；1例于术后80 d导管端出现单向堵塞，经尿激酶溶栓后通畅。无一例发生血胸、气胸、空气栓塞和静脉撕裂。

2.4 导管使用时间及退出原因

导管使用最长36个月（目前仍在使用），最短10个月（晚期肿瘤），平均留置14.4个月。1例因肾移植成功拔管。1例放弃治疗。

3 讨论

血液透析的问世，挽救了无数肾衰竭患者的生命，被认为是20世纪人类的百项重大发明之一[2]。随着血液透析技术的不断提高，晚期尿毒症维持性血液透析患者越来越多，而良好的血管通路是保证血透患者安全、有效进行血透的先决条件。常用血管通路中动静脉内瘘及中心静脉置管都有各自的缺点，临床上有很多患者由于自身血管条件差或经过多次动静脉内瘘手术失败而无法再行动静脉内瘘手术；动静脉内瘘平均寿命为3年左右，易堵塞，对血流动力学干扰大、全身情况差的患者特别是心功能差的患者难以耐受；临时性中心静脉置管患者导管难固定、易感染、难长期使用。深静脉留置带有涤纶环的双腔导管，因其导管抗感染作用强、涤纶套及皮下隧道可以防止细菌顺管潜行，人体组织数周后长入涤纶套可以起到固定作用并且可以避免细菌入侵，从而有效解决了这部分患者的困难。

目前长期留置双腔导管多首选颈内静脉入路[3]，因其穿刺容易，并发症少，但其影响美观，且与隧道成角小，易致导管打折，致透析过程中导管血流量过少。既往也多认为经左锁骨下静脉入路其穿刺技术要求高，由于位置较深而不易压迫止血，容易造成致命的血气胸及严重的心律失常等，只作为备选入路。其实锁骨下静脉穿刺自1979年开始应用后，迅即成为世界上盛行的插管技术，尤其在起搏器植入术中送入导线时，认为其方法简单，迅速而可靠[4]，而且左锁骨下静脉粗大、较之右锁骨下静脉距心腔远、与上腔静脉之间形成自然弧度（C型），导丝及导管容易顺利进入心腔，并容易固定，术后不必限制肢体活动，感染机会少，是穿剌置管的首选静脉。故而笔者借鉴起搏器植入方法，在导管室借助X线透视将导丝送达下腔静脉，避免误入颈内静脉或误入左锁骨下静脉，再将导管顺导丝置入上腔静脉。笔者也尝试过经右锁骨下静脉穿刺入路，但因右锁骨下静脉与上腔静脉成角处不易通过可撕脱性套管，从而难以将导管置入上腔静脉。

通过以上操作实践，笔者体会到经左锁骨下静脉穿刺置管后导管固定在锁骨下方、不易脱落、使用时间延长；导管与隧道自然成角大，导管血流量大；另外不影响美观，患者感觉舒适，生活质量也得到提高。总之，对于血管条件差或心功能不全无法（或不愿）建立内瘘的患者，经左锁骨下静脉X线下留置带涤纶环双腔导管建立血液透析通路是一种安全、有效的选择。

[1]Xue JL,Dah lD,Ebben JP,et al.The association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly medcare ESRD patients[J].Am J Kidney Dis,2003,42(5):1013.

[2]李保春,陈玉,郭志勇,等.经皮下隧道深静脉留置带涤纶环套导管建立长期血液透析通路[J].中国血液净化,2005,(5):249.

[3]孙丽君,叶朝阳,戎殳,等.380例次长期深静脉留置导管临床应用的生存分析[J].中华肾脏病杂志,2007,23(8):495.

[4]王方正.心脏起搏器植入技术∥张澍,黄从新,黄德嘉.心电生理及心脏起搏专科医师培训教程[M].北京:人民卫生出版社,2007:469-471.