支架置入配合同步放化疗治疗中晚期食管癌

王彦青 ，王龙珍 ，崔云峰

（1.山西医科大学公共卫生学院，山西太原 030001；2.山西省长治市二院，山西长治 046000；3.山西省长治市人民医院，山西长治 046000）

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，世界上约60%的食管癌发生在中国，且检出率有逐年升高的趋势[1]。大部分食管癌患者被发现时已经为中晚期，已失去手术机会。临床上通常给予放疗及化疗，但是一般中晚期患者体质较差，成为治疗的一大难题。

以往认为对于食管恶性狭窄支架置入加放疗的临床价值存在争议。相关研究表明单纯放疗与食管支架配合放疗，疗效并未有明显增加，但并发症却有所增加[2]。近年来，由于放射治疗设备及技术的进步，肿瘤综合治疗广泛开展，肿瘤生存率有所提高，然而中晚期食管癌患者常伴有贫血且一般情况差，这成为综合治疗的瓶颈，且贫血患者肿瘤的放射敏感性下降，局部控制率下降，这已为大量的临床研究所证实[3-4]。血红蛋白的浓度与肿瘤的局部退缩率及放射治疗近期疗效有很大关系。蔡纪兴等[5]认为，食管癌照射前血红蛋白浓度≥90 g/L者，放射治疗近期疗效明显优于＜90 g/L者。中晚期食管癌狭窄支架置入术可尽快改变患者一般情况，使得化疗配合放疗等综合治疗成为可能。同时患者贫血的纠正有利于放疗效果。

1 国内外研究现状、水平及发展趋势

1.1 放射治疗

1.1.1 放射治疗方式 放射治疗可分为普通放射治疗（2DCRT）、三维适形放疗（3DCRT）及调强放射治疗（IMRT）。三维适形放疗（3DCRT）是使用三维TPS设计个体化治疗方案，可以完整地照射靶区，放疗高剂量分布的立体形态和靶区相适合，从而很好地保护靶区周围正常组织及重要器官，增加靶区剂量，提高局部控制率[6]；调强放射治疗（IMRT）是指按照临床要求，通过调整射野内诸点的剂量，从而实现适形放射治疗的一种技术。尤其后两种能通过有效的控制原发灶而降低肿瘤的转移几率，且取得了显著的疗效[7]。近年来，对食管支架置入配合放射治疗研究倾向于后两种放疗形式。

1.1.2 放射治疗剂量 由于支架的置入，增加了放疗剂量的不均匀性。祝淑钗等[8]认为金属支架前后表面剂量显著增加，分别为12.8%、5.8%，在采用两野对穿照射或三野同中心照射时前后表面剂量增幅最大分别达16.2%、24.0%。为了减少正常组织损伤，建议常规单次剂量小于1.7 Gy，采用直径＜1.5 cm的支架。

1.1.3 放射剂量分布 在剂量分布方面普通放疗与三维适形放疗方面，肖泽芬等[9]研究结果：2DRT计划的GTV的V100、V95分别为 30%、83% ，CTV的 V100、V95为 34%、75% ，PTV的V100、V95为28%、65% ，肿瘤原发灶存在剂量冷点，亚临床病灶剂量明显偏低，造成食管癌灶及纵隔转移淋巴结漏照或处于低剂量区，不能保证肿瘤靶体积达到理想的处方剂量。3DCRT能够使 GTV、CTV 和 PTV 的 V100、V95、V90均明显高于2DRT，使得靶区得到足够剂量照射，特别是在临床靶区，接受接近处方剂量水平照射的体积显著多于常规放疗，克服了常规放疗技术以食管中心作为射野中心、射野偏小等因素造成的漏照或少照的情况。

1.2 化疗方案

1.2.1 用于食管癌化疗的药物 国内所开展的化放综合性治疗的研究，所采用的化疗药物绝大多数为5-FU和DDP。从现有的临床结果看，5-FU和DDP与放疗联合应用，在控制肿瘤的疗效和治疗副作用上均取得较为满意结果。因此，5-FU和DDP已被列为食管癌标准的化疗方案。近年来，一些医院的同步治疗方案用紫杉醇加DDP，治疗效果与5-FU和DDP相似[10]。

1.2.2 食管癌化疗放疗顺序 国内一些医院研究表明放化疗疗效优于序贯治疗[11]，另外一些报道同步放化疗治疗中、晚期食管癌近期疗效和局部控制率较好，有提高远期生存率的可能[12]。

近年来，不少学者应用新方案，目的在于希望能进一步减低远处转移及相关副作用。美国纪念医院的治疗办法为：在化放同步治疗前采用紫杉醇+DDP诱导化疗，结果在治疗过程中患者有较好的耐受性，在化放疗过程中出现Ⅲ级及以上食管损伤的发生率低于5%[13]。

1.3 食管支架置入的临床价值

食管支架置入术姑息对症治疗尤其适用于晚期食管癌合并气管、纵隔瘘患者，可重建食管的通畅性，在缓解临床症状、提高患者生存质量、延长生存时间等方面有较肯定的临床价值。

1.4 治疗并发症相关因素

1.4.1 支架置入方面 在不良反应方面，观点不一。更多学者认为，支架置入加重临床不良反应，特别是胸背疼痛、大出血等方面[14-15]。因置入的食管支架作为异物压迫肿瘤组织将其向外挤压，使浸润增厚的管壁扩张，造成肿瘤组织的缺血、水肿和坏死；带膜支架与食管壁之间的空隙内存在的食物残渣、坏死组织等使局部产生炎症、造成溃疡或者使原有溃疡增大；肿瘤的不断生长与组织水肿可能使病变段食管壁撕裂，增加了肿瘤出血的风险[16]。也有人认为支架置入部渗血、胸骨后异物感和疼痛、咽部疼痛等并发症可能与支架刺激有关，术后疼痛是早期主要并发症[17]。

1.4.2 化放疗方面 支架置入后可使支架近射线处产生较高的剂量，从而使正常组织受量增加。大剂量DDP化疗造成的肾毒性、紫杉醇过敏及骨髓抑制是常见的毒副反应。近来一些标准治疗经验和药物如重组人粒细胞集落因子的应用已经使毒副反应下降了许多。

2 小结

在中晚期食管癌治疗中综合治疗为主要趋势。食管癌合并穿孔、瘘、狭窄行金属支架置入治疗，在缓解进食困难、提高患者生存质量等方面有较肯定的临床价值，但这种方法对肿瘤的控制无意义，几个月后，会出现肿瘤过度生长引起再次狭窄。支架植入后的综合治疗被认为是必要的。根据以上资料，可以看出对于中晚期食管癌支架置入配合三维适形放射治疗及化疗成为较好的模式，尤其对于食管梗阻较为严重者。在综合治疗中具体化疗方案、放射治疗剂量及时机尚有许多不确定性，需要今后进一步研究。

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[7]殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].3版.北京:中国协和医科大学出版社,2002:169-209,598-618.

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