恙虫病的临床观察与护理

李 萍，时培明

（1.山东省日照市东港医院，山东日照 276800；2.山东省日照市岚山区巨峰镇中心卫生院，山东日照 276812）

恙虫病（tsutsugamushi disease）是一种自然疫源性传染病，我国东南沿海为高发区。恙虫病又名丛林斑疹伤寒（scrub typhus），是由恙虫病立克次体引起的一种急性传染病。鼠类是主要传染源，以恙螨幼虫为媒介将本病传播给人。其临床特点为急性起病，发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂等。日照地处我国东南沿海，是疫情高发区，7～10月为发病高峰期。我院2009年7～11月共收治32例典型病例。为让更多基层医护人员对恙虫病有进一步的认识，使患者得到及时、正确的护理，现将该病总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年7～11月共收治32例持续高热的恙虫病患者，其中，男性 22 例，女性 10 例；年龄 18～72 岁，平均（41.2±1.2）岁。全部病例均有野外作业史或活动史，临床上以叮咬部位焦痂或溃疡形成、高热、淋巴结肿大、皮疹以及周围血液白细胞数减少等为特征；其并发症主要有支气管肺炎、消化道出血、肝肾功能损害、心力衰竭等。12例入院时已并发肺部感染，2例出现呼吸衰竭，1例出现多器官损害，主要临床表现为畏冷寒战、高热伴全身酸痛、疲乏、食欲减退等。

1.2 观察与护理

1.2.1 仔细观察病情，协助医生尽早明确诊断

1.2.1.1 认真寻找焦痂或溃疡 本组26例有焦痂或溃疡者，门诊首次发现60%，40%的病例均为入院后医生在诊断过程中及护士在治疗、护理过程中发现，故仔细寻找焦痂或溃疡对早期诊断十分重要。恙螨幼虫好侵袭人体潮湿、气味较浓的部分，溃疡一般不痛不痒，患者本人也不易觉察或即使是发现了也不重视；或溃疡发生在隐蔽处，患者羞于启齿而掩盖病情，延误诊治，如1例女性患者因为溃疡在会阴处，不好意思告诉医生，入院第4天护士在给患者翻身时发现，溃疡面积 2.5 cm×2.5 cm 及 0.5 cm×0.5 cm，中心覆以黑色焦痂。报告医生后，确诊为恙虫病合并多系统功能损害。经换用对本病有效的药物氯霉素治疗，15 d后病愈出院。

1.2.1.2 详细观察和注意辨别皮疹 根据资料报道，该病皮疹见于病程第4～6天，为暗红色斑丘疹，多为充血性，少数呈出血性，不痒，皮疹持续3～7 d消退，可遗留少数色素沉着。本组皮疹检出率为61%，出疹日期为3～10 d。在护理工作中需要密切观察，仔细分析，及时发现，及时报告，亦可为本病的诊断提供佐证。本组中，1例患者因发热待查入院，以静注阿莫西林过敏就诊，但仔细观察发现皮疹虽分布广泛（遍及胸、腹、四肢、面部、嘴唇），但部分皮疹呈水疱型，而后结成黑色焦痂，考虑与一般阿莫西林过敏不同，报告医生后，确诊为恙虫病。故临床上应强调对不典型皮疹的观察与分析，避免误诊。

1.2.2 观察体温

①注意热型改变，本病一般呈弛张热型，发热期为2～14 d，平均7.5 d。②降温处理：以物理降温为主，如冰枕、冰帽、温水浴，慎用药物降温，因大多数患者粒细胞减少，避免酒精擦浴，以免影响观察皮疹和诱发皮下出血。若无继发感染，对症治疗1～3 d体温逐日下降，至病程第6天降至正常；但大多数患者由于就诊较晚，毒素在体内作用时间长，致使重要脏器功能受损，热程亦长。3例热程达14 d以上。

1.2.3 对皮疹及溃疡、焦痂的护理

皮疹、焦痂若无继发感染，不需特殊处理，保持皮肤清洁、干燥，避免搔抓、擦破皮肤，可自愈。若继发感染一定要给予相应处理。本组1例因焦痂与溃疡发生在大腿内侧，由于卫生习惯差致焦痂脱落，溃疡感染多日不愈，笔者用桂林西瓜霜、洁尔阴稀释液合用治疗恙虫病并发口腔炎而得到启发，喷敷患处2～3次/d，3 d溃疡面即愈合。

1.2.4 并发症的观察与护理

常规监测生命体征，密切注意水、电解质及酸碱平衡情况。针对本病好出现并发症，特强调以下几点护理：

1.2.4.1 呼吸系统并发症的护理 老年恙虫病的基本病理变化是广泛的小血管炎、血管周围炎和血栓形成，肺部受累十分常见，尤其是原发性间质性肺炎较为普遍，严重的肺部感染是致死的重要原因之一。因此，密切观察病情变化和意识变化，并保持患者的呼吸道通畅，注意患者有无咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等症状，及时给予氧气吸入，精心治疗及护理。

1.2.4.2 中毒性心肌炎的观察及护理 本组并发中毒性心肌炎2例，分别出现心肌酶升高及心电图异常。让患者绝对卧床休息，协助进食及大小便；严格控制补液量和补液速度，以最大限度地减少心脏负担；有呼吸困难的患者取半卧位或斜坡卧位，给予吸氧，补充维生素B及能量合剂，口服补钾，并严密观察生命体征的变化。

1.2.4.3 急性肾功能不全的观察及护理 本组出现急性肾功能不全 4 例，尿蛋白（＋）～（＋＋＋）4 例，眼睑及下肢水肿、血BUN、Cr升高2例，未出现尿少及尿毒症症状。嘱患者卧床休息，待病情好转才可适当活动。水肿者限制水、盐摄入；有氮质血症者限制蛋白质摄入，注意观察水肿、尿量、尿色、血压等变化，测量体重，准确记录液体出入量，及时收集和送检血、尿标本（同时注意饮食控制及尿量的观察），为医生提供诊断及治疗依据。

1.2.4.4 中毒性支气管炎的观察及护理 本组有6例出现肺炎，胸片检查示双肺局限性或弥漫性阴影，其中1例出现胸腔积液，主要表现为胸闷、气促、咳嗽。保持室内空气流通，气急者取斜坡卧位，控制静脉滴注速度不宜过快，成人不超过60滴/min，以免引起肺水肿；做好口腔护理，保持口腔清洁，定时为患者翻身排痰，必要时遵医嘱给予止咳化痰、抗感染药物，以吸引器吸痰，取标本送检，及时给予药物雾化吸入。

1.2.4.5 注意出血倾向及处理 恙虫病的基本病理改变为全身小血管炎、血管周围炎及网状内皮细胞增生。因此，治疗操作、穿刺注射时要特别细心，尽量减少刺激机会，拔针时适当延长穿刺点的按压时间。特别是注射部位有明显瘀血时，常提示凝血机制差，要警惕发生重要脏器大出血，积极采取相应措施处理。

1.2.4.6 做好基础护理，防止护理并发症 首先要重视口腔护理。因患者高热、纳差、呕吐或口鼻出血，极易诱发口腔感染，且毒素本身可直接损害口腔黏膜致口腔溃疡，1例有脏器功能损害的患者虽每天漱口，口腔黏膜表面无红肿且无溃疡，但患者进食吞咽困难，自诉咽痛，发展到张口说话亦困难。经仔细检查发现舌下黏膜明显水肿、触痛，给予细致的口腔护理配合洁尔阴稀释液漱口、喷洒桂林西瓜霜，3～4 d后症状消失。

1.2.4.7 心理护理 因大多数患者对疾病缺乏认识，有持续高热，因误诊而致病情严重，患者可产生焦虑、忧郁、多疑、烦躁、恐惧等心理活动。根据患者的心理特征、文化层次，有针对性地给予心理支持，与患者建立良好的护患关系，向患者及家属讲解本病的致病原因、传播方式、临床特征及预后等；解释本病在人与人之间不会传播，患者不需隔离，接触者不必检疫，使患者及家属解除顾虑，安心养病；同时向其讲解每项化验、治疗、护理的目的，使之处于接受治疗的最佳心理状态。

1.3 防治与宣教

在防治本病的过程中，必须认真做好院内防病治病工作，同时认真做好宣教工作和出院指导，使患者既能得到康复指导，又能得到防治宣教。首先，嘱患者出院后注意休息和营养，以增强体质。其次，宣传恙虫病的知识，认真搞好室内外环境卫生，除杂草，灭鼠，消灭恙螨滋生地，喷洒灭虫剂，杀灭恙螨。此外，指导患者及家属做好个人防护：在流行季节避免在草地上坐、卧、晒衣被，在流行区野外活动时，为了防止恙螨叮咬，应束紧袖领及裤脚，可在外露的皮肤上涂抹5%邻苯二甲酸二甲酯（驱避剂）。

2 结果

由于我院医护人员对本病认识到位，24例恙虫病患者来院即诊，6例以发热待查入院，在治疗过程中确诊。院前诊断中，11例诊断为流行性感冒，3例诊断为流行性出血热；接诊时发病2～12 d。本组中有20例出现各种并发症，入院确诊后经使用氯霉素及其他对症支持治疗，32例痊愈出院。住院时间为 3～18 d，平均 5.28 d。

3 讨论

恙虫病是由东方立克次体引起的自然疫源性疾病，鼠类为主要传染源，兔类、鸟类也可能带菌，恙螨幼虫叮咬动物或人可引起传播。本病主要发生于热带、亚热带丛林、河谷、溪边等潮湿多草地带，夏、秋季多发。日照地处我国东南沿海，每年7～10月出现高热恙虫病患者，因起病急及对本病认识不足，或因误诊而致病情加重的情形时有发生。再加上该时节也是流行性感冒、流行性出血热等流行性发热疾病的高发期，容易造成漏诊、误诊，给治疗、观察、护理造成麻烦，造成患者迁延不愈和住院时间延长，给患者带来不必要的精神负担和经济负担。恙虫病损害是全身性的，是因为病原体从恙螨叮咬处侵入人体，先在叮咬局部组织细胞内繁殖，引起局部皮肤损害，继而直接或经淋巴系统进入血液，形成恙虫病东方体血症，血流中的病原体侵入血管内皮细胞和单核-巨噬细胞内生长繁殖，产生毒素，引起全身毒血症状和多脏器病变，其基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核-巨噬细胞增生。因为小血管炎是全身性的，故其损害是全身性的，为多系统、多脏器损害。在临床护理中，根据本病的发病原因、临床特点，从整体出发，认识、研究和处理问题。一旦疏忽可导致严重后果，建议没有诊断条件的基层医院可用氯霉素做诊断性治疗，以免延误病程。

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