压力性尿失禁非手术的康复策略

杨 娟

（黄河科技学院医学院，河南郑州 450005）

压力性尿失禁（SUI）是指女性平时无尿失禁，当腹压增加时（如大笑、咳嗽等）尿液不随意地自尿道溢出[1]。导致SUI的主要原因是妇女妊娠、分娩、盆腔手术等损伤了盆底组织；老年妇女由于雌激素水平降低，使尿道及周围组织萎缩，失去支托或支托功能降低而造成SUI。国际卫生控尿学会（ICS）将其定义为构成社会和卫生的问题，目前患病率报道不一，10%～80%的妇女有尿失禁症状，3%～10%在重度尿失禁妇女中持续存在[2]。由于SUI属于女性盆底功能障碍性疾病，因此，注重保护盆底结构、避免损伤、及时诊治、进行盆底训练与康复是防治SUI的综合措施。目前有非手术治疗、手术治疗以及其他类型尿失禁（急迫性尿失禁、混合性尿失禁）的治疗等；而患者期望选择非手术治疗，因其既无风险，又能治愈或减轻症状，依从性好。本文主要介绍非手术康复的策略，主要包括：生活方式干预、盆底肌肉锻炼、阴道康复器（阴道哑铃）、盆底电刺激、膀胱训练、针刺、子宫托及药物治疗等方法。医师根据诊断结果，制订个体化康复方案，包括健康方法及设备参数、时机、疗程、疗效和注意事项。

1 生活方式干预

向患者分析发病原因，制订体现规范化、个体化、人性化的康复治疗方案。如常采用卧位或臀部下放置枕头进行锻炼，这种方式下收缩，无需对抗重力。在康复治疗过程中，避免增加腹压的运动、体力劳动及积极治疗呼吸道感染所致的咳嗽，同时治疗师初期应密切关注，耐心指导，多鼓励，给患者设计恰当的训练模式，避免出现急躁或沮丧心理，加强依从性疏导，这一阶段最能体现训练效果。盆底肌肉锻炼（PFME）治疗SUI还需要更多的关注，如妇科、产科、泌尿科、肛肠科、物理医学康复科等的共同协作，同时公共教育与健康基本法普及也十分重要。生活方式强调良好的卫生习惯，掌握正确的排尿方法，避免茶、可乐、咖啡等刺激性饮料的摄入，都应纳入盆底康复治疗中来。

2 PFME

2.1 PFME治疗SUI的理念

PFME又称为凯格尔运动（Kegel excercises），是美国医生Arnold Kegel于1948年提出的[3]，指患者有意识地对以耻骨-尾骨肌肉群（pubococcygeus muscle，即肛提肌）为主的盆底肌肉群进行自主性收缩锻炼以增强盆底支持张力，进而增加尿道的阻力，达到腹压增加时的控尿能力。PFME是以耻骨-尾骨肌肉群为主的盆底的肌肉锻炼。肛提肌是盆底最重要的支持结构，按纤维起止和排列的不同可分为四部，由前内向后外依次为耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻尾肌、髂尾肌。肛提肌功能正常时，盆腔器官保持在肛提肌板之上，肛提肌是横纹肌，其收缩和紧张度可以抵抗腹压增加，从而支撑盆腔脏器。若包含尿道括约肌、肛提肌及其神经的盆底支持结构的损伤或减弱，是SUI的主要原因。当收缩缓慢及收缩力下降，导致膀胱内压大于尿道压力，尿道关闭压呈负值而出现尿失禁。通常腹肌与盆底肌是协同收缩的，腹肌收缩可激发盆底肌收缩。Sapsford等[4]报道盆底肌在以下3种状态下会激活：空腹时、屏住呼吸时和腹肌收缩时，激活盆底肌恢复正常功能是治疗SUI的重要环节。

美国妇产学院（ACOG）委员会认为，在没有禁忌证情况下，应鼓励孕妇参加规律性盆底肌肉锻炼[3]，因盆底肌肉锻炼对孕妇身体和心理都有益，可以促进盆底血液循环，加强盆底肌肉张力，防止因妊娠或分娩、手术等过程中由于肛提肌及阴部神经损伤而致的SUI。

2.2 SUI患者PFME的适应证及暂不适应证

适应证：①SUI患者对手术恐惧或拒绝手术，非手术依从性较强者。②SUI属于轻、中度患者。③作为SUI患者，可为手术前后的辅助治疗。④围经期、高龄体弱妇女，不能耐受手术者。

暂不适应证：①阴道出血（如产后出血、月经期等）；泌尿生殖系统的急性炎症（如急性膀胱炎、急性盆腔炎等）。②严重心脑血管疾病（如心力衰竭、植入心脏起博器、脑卒中等）；精神病患者（如精神病、癫痫病等）。③患有妇科盆腔恶性肿瘤者。

2.3 患者PFME方法

患者仰卧于床上，双下肢屈曲做肛门紧缩和放松动作，类似于小便时中途故意中断尿流的动作，每次收紧不少于3 s，然后放松，连续15～20 min，每日3次，1个月为1个疗程，连续进行3个疗程。

3 阴道康复器（阴道哑铃）治疗

方法：女性取蹲卧姿势，选20 g阴道哑铃，外涂专用润滑导电膏，把圆头朝上插入阴道，直至一个指头深度。要求患者站立行走不让阴道哑铃从阴道脱出，这就需要患者一定要收缩阴道肌肉，使阴道哑铃停留在患者阴道内持续10～20 min，每天1次，当感觉使用20 g的哑铃能控制在阴道内时，可以逐步增加哑铃的重量，直至70 g哑铃练习。阴道康复器训练可以唤醒患者深层和浅层肌肉收缩的本能感觉，增强会阴与腹部的收缩能力，增加深层和浅层肌肉Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维收缩力的综合力量，在医院医生的指导下，可以在家练习，SUI患者通过在不同体位反射性收缩盆底肌肉，达到治疗阴道松弛和尿失禁的目的。由于阴道哑铃不是一次性用品，故取出后一定消毒保存。

4 盆底肌肉电刺激治疗

能提高神经肌肉的兴奋性，唤醒部分受损或受压神经细胞暂停的功能。电刺激肛提肌收缩，通过神经回路，进一步增强括约肌收缩，加强控尿，电刺激神经和肌肉，兴奋交感神经通路，抑制膀胱收缩能力，降低逼尿肌代谢水平，增加膀胱容量，加强储尿能力[5]。方法是电磁波通过体内（刺激骶神经根）、体外（置于阴道或直肠内作用于会阴部组织）刺激治疗，每次20 min，每周2次，6周为一疗程，适用于SUI和骨盆肌薄弱者，原发性括约肌不全者为绝对禁忌范围。

5 盆底生物反馈治疗

通过肌电图、压力曲线或其他形式把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射[6-7]。它能有效地控制不良的盆底肌肉收缩，并对这种收缩活动进行改进和纠正。生物反馈方法包括肌肉生物反馈、膀胱生物反馈、A3反射、场景反射。目前，较多地应用阴道直肠压力球囊、阴道直肠肌电图探测仪和针性肌电图探针等，检测盆底肌肉的收缩力。

6 膀胱训练治疗方案

膀胱训练又称行为治疗，是指导患者记录每日的饮水和排尿情况，填写膀胱功能训练表，有意识地延长排尿间隔，最后达到每2.5～3.0小时排尿1次，使患者学会通过抑制尿急而延迟排尿。患者如需延缓排尿，按预定排尿时间排尿时，一般借助于收缩括约肌的方法。患者重新获得对膀胱的控制，往往需要8～12周的收缩括约肌锻炼 。此方法要求患者无精神障碍，对有SUI和逼尿肌不稳定的混合性尿失禁有一定的疗效。据文献报道，膀胱训练及PFME应作为女性尿失禁的一线治疗，并且提出尿失禁的检查应作为女性健康体检的一部分。美国Buxgio等对影响膀胱训练效果的因素进行了分析，258例尿失禁患者接受了治疗，结果发现，病情的严重程度和膀胱训练前的治疗对训练效果有一定影响；而患者的年龄、种族、尿失禁的类型、产科病史、盆腔检查、体重指数、尿动力学检查结果及有无精神压抑等，对膀胱训练的结果无明显影响。

7 子宫托

目前国外约有20余种子宫托在使用，SUI患者放置子宫托后的尿动力学改变与SUI手术后的改变相似。有学者指出，年轻的、有多次生育史的妇女，在运动或体力劳动时经常发生SUI，此时可以使用子宫托[8-9]。子宫托的放置合适与否取决于体格检查和盆底肌凯格尔法收缩的评估及选择子宫托的类型，放置后定期复查，如无不良反应9～12个月更换子宫托[10]。以橡胶为原料的子宫托，国内外体内置入为禁用物。当前国内无子宫托生产，未见临床应用报道，而国外相关子宫托治疗SUI经验值得国内同行借鉴。

8 针刺和中医药治疗

祖国医学认为此病系肾气亏虚、开合失职、固摄无权所致，治以补肾益气，升举固脱，可用针刺联合中药治疗。取穴：百会、关元、足三里、气海、命门、提托、三阴交、太冲、大敦等。因关元乃足三阴与任脉之会、针之升阳固脱。提托乃经外奇穴，有升举之功。足三里、三阴交则补脾益肾，扶正固本，有益气固脱之力。大敦、太冲乃肝经井穴与原穴，由于肝经绕阴器，针刺可疏肝理气、加之针此两穴极痛，取其痛则收引；中药可用右归饮加味：柴胡15 g、黄芪30 g、升麻15 g、熟地10 g、山茱萸 10 g、山药 15 g、枸杞 10 g、菟丝子 10 g、益智仁 12 g、炮附子 10 g、桂枝 10 g、乌药 10 g、覆盆子 15 g，金樱子 15 g，补骨脂15 g，水煎温服，每日1剂，分3次，10 d为1个疗程。右归饮乃补肾之要方，佐以黄芪、柴胡、升麻升举之力、共凑补肾固脱之功；针刺与中药并用有理有据，疗效显著。

9 药物治疗

9.1 α肾上腺素能激动剂

尿道主要受肾上腺素交感神经系统支配，α肾上腺素能激动剂可以刺激尿道和膀胱颈部的平滑肌收缩，增强尿道出口阻力，改善控制排尿(控尿)能力。肾上腺素能激动剂的原型是苯丙醇胺，临床随机对照试验结果显示，有19%～60%的患者主观症状缓解[11]，并且主观症状缓解率稳定，副作用少，代表性药物为盐酸米多君，但高血压、哮喘患者不宜使用。那彦群等[12]报道，盐酸米多君可使平均尿失禁量有所减少，客观有效率及主观有效率分别为66.7%和80.3%，治疗女性SUI效果明显。

9.2 雌激素替代治疗

关于绝经后SUI患者应用雌激素替代治疗，目前看法不一，从临床经验看，这种替代治疗在一定时期内会有一定的疗效。雌激素可使尿道黏膜、黏膜下血管丛及结缔组织增厚，增强尿道的闭合压力，并增加尿道长度，从而加强尿道的封闭机制，如无禁忌证，绝经后妇女单用雌激素治疗可以将SUI症状缓解10%～30%，还可以减轻尿急、尿频等其他泌尿系统症状。因此，对于不适宜手术的患者或轻度SUI患者，在PFME的同时应用雌激素治疗，可能疗效更好。Makinen等[13]也认为雌激素可作为绝经后尿失禁患者手术、物理及药物的补充治疗，能够提高绝经后尿失禁患者的生活质量。在雌激素的选择中，由于利维爱是组织选择性雌激素活性调节剂，对泌尿生殖系统呈雌激素样作用，且不刺激乳腺和子宫内膜增生，有较好的优势。应用雌激素联合周期性甲羟孕酮治疗中、重度SUI患者，76%的患者主观症状有所改善，因此认为雌激素是治疗绝经后中、重度SUI患者的一种有效的辅助治疗手段。

总之，SUI患者的PFME应遵循个体化康复策略，根据发病机制、临床表现、肌电图的改变制订因人而宜的治疗方案，故其设备参数、时机、疗程因人而异，加以正确的思想疏导，笔者经过临床观察及研究后认为，孕妇盆底肌肉锻炼是减少和预防妊娠、分娩及盆腔手术前后并发症，是低风险、低痛苦、低成本，尽早消除症状，更是预防、治疗SUI的最有效的措施。

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