辨证论治临床思维探析

董建义，闫炳远

（1.河南省南阳市宛城区妇幼保健院，河南南阳 473000；2.河南省南阳市宛城区中医院，河南南阳 473000）

辨证论治是中医学在长期临床实践中广泛应用的诊断原则和治疗方法，它包括辨证和论治两方面内容。辨证是以四诊所收集的病史与现症为依据，运用中医理论进行综合分析，最后做出正确诊断；论治是在判定疾病病因、病性的基础上，进行立法、选方、用药。而辨证论治的过程，就是将脉、因、证、治与理、法、方、药八个方面有机融合的过程，它不仅遵循法从立本、依法统方、据方遣药的基本原则，又依据具体情况谨守病机，把握标本，相机权变，随症加减，灵活运用。可见，辨证论治既是中医的理论法则，又是中医临床治疗学的特色，也是中医临床诊疗思维的一般模式。

1 四诊合参，辨识病证

辨证论治是中医临床医学的灵魂，是总的指导思想。辨证论治的过程是认识疾病和治疗疾病的过程，它十分强调因人、因地、因时、因病制宜，既原则又灵活。然而中医辨证方法有多种，如病因辨证、经络辨证、气血辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血与三焦辨证等，诊断中不论运用哪一种辨证方法，都不能降低其应有的地位，必须把握以下原则[1]：一是四诊合参：望、闻、问、切四诊，是详细采集证候资料的手段，必须紧密结合，才能对疾病有周密的观察与全面的了解，只有四诊合参，才能见病知源，得出正确的诊断，准确治病。二是辨识病证：辨识病证即识病，包括辨清疾病的类别。临床上，有显著特征的疾病一般比较容易辨识，而有些疾病要通过对病因病机的分析才能识别。要准确识病，首先要抓住主证：每一种疾病都有不同表现及其复杂症状，但其中必有反映病变的本质，决定病变病理的全过程，影响疾病发生、发展、转归的中心环节或症状，这就是主证[1]。抓住主证方能正确辨证，恰当论治。如六经辨证，它以六经作为高度的概括，每“经”都有各自的主证，故据“经”则知邪的来去之路，据“经”则知病的范围大小，这就使我们在辨证时一目了然。例如，若见发热恶寒，头项强痛，则知为太阳经证，从而决定解表为治则，选择桂枝汤或麻黄汤适当的方剂[2]。其次要观察变化，即从疾病发展演变中辨证。疾病的过程，是一个不断变化的过程，其变化又常是复杂多端而迅速的，因此辨证必须善于从变化中去识别。如太阳伤寒证，今天病在太阳，明天就可能发展到阳明，或传变至少阴，所以不但疾病初期要辨证，而发展演变中也要注意观察，不断辨证，以便根据具体情况，随时调整治疗措施。另外，要分清异同：辨证中应对各种证候进行分析，注意“同中求异”或“异中求同”。“同中求异”，即是在相似的证候中，找出各症之间的区别。如头痛发热一症，太阳与阳明两经均见，这是“同”，但又有太阳、阳明之分，这是“异”，并以此指导治疗；“异中求同”，即是注意从不同的复杂症状之中，发现共同之处。如太阳中风和太阳伤寒，二症不同，这是“异”，但不论中风或伤寒均见脉浮，头项强痛而恶寒，这是“同”，故均属太阳病，皆予辛温解表。不论“同中求异”还是“异中求同”的辨别方法，均须掌握疾病的内在矛盾，才能正确处理疾病。

2 辨证求因，治病明本

辨证是中医诊断疾病的核心，通过辨证要达到一定目的，就必须在辨证中注意[3]，一是辨证求因：求因即审证求因。经过辨证，了解病情，求得病因。疾病是复杂多样的，又在不断的发展变化之中，要正确认识疾病，就必须根据一系列的具体证候，综合分析，是外感六淫，还是七情内伤，或饮食劳倦，或跌打损伤，找出疾病的原因和证候症结所在，从而为临床治疗提供确切依据。二是辨证定位：定位是指判定病变的部位。根据具体证候，综合分析，辨明疾病的部位，或在表在里，或在经在络，或在脏在腑，或在上在下等，判明病位，知其病所，按其病所，遣方用药。三是辨证定性：辨性是辨别疾病的性质，寒热虚实是一切病变中最基本的性质。判明病位之后，则应根据其诸证表现，结合八纲，分析疾病性质，属阴属阳，属寒属热，属虚属实，或寒热错杂，或虚实相兼，从而决定疾病的属性。四是辨证明本：明本即“治病必求其本”，是指在分析发病的病理机转中，根据疾病发生、发展、变化的全过程，来探求哪一个脏腑或哪一种病理变化在其中起着主导作用，从而为治病求本提供先决条件。明本是针对病机而“求因”的具体化，使病机的主次以及因果关系得以明确，是确定治则的直接依据。

3 理法方药，辨证施治

辨证是为了施治，施治是根据所辨出的“证”，确定治疗原则，处方遣药[4]一是立法：立法是确定治疗法则。经过辨证，明确了病因，判定了病位，分清了病性，确定了诊断，继之则应依据辨证结果，确立恰当的治疗方法。如头痛一症，有外感与内伤之别，有属表和属里之分，又有寒热及虚实之异，判明之后，方可处方用药。二是选方：选方是根据治疗法则选用适当的方剂。方剂是针对证候而设，有固定的组成配伍，有一定的适用范围。如麻黄汤具有发汗解表，宣肺平喘之功效，用治外感风寒，无汗而喘之表实证。方中麻黄发汗散寒，宣肺平喘，为君药；桂枝透营达卫，加强君药发汗解表，为臣药；杏仁泻肺利气，同麻黄一宣一降，增强散泻平喘之功，为佐药；甘草调和诸药，并能润肺化痰，为使药。因此，要选择好恰当的方剂，必须熟悉方剂的组成、方义、药物配伍及适用范围。三是遣药：遣药是在选定方剂的基础上，随证加减药物，因为病症复杂多变，很难有一定的成方与具体病情完全吻合。如桂枝汤，该方由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草五味药组成，具有解肌发表、调和营卫之功，主治外感风寒表虚证，见有头痛发热、汗出恶风、脉浮缓活浮弱、舌苔薄白等症。若在此证候基础上，兼有宿疾喘息，则可加入厚朴以下气除满，杏仁降逆平喘（即桂枝加厚朴杏子汤）；若在桂枝汤证基础上，因风邪阻滞太阳经脉，以致津液不能敷布，经脉失去濡养，而见项背强几几者，可加葛根解肌舒筋（桂枝加葛根汤）；又如桂枝汤证因误下而兼见胸满，此时桂枝汤证仍在者，因方中芍药之酸收，不利于胸满，则当减去芍药，以专于解肌散邪（桂枝去芍药汤）[5]。由此可见，根据病证的具体情况加减药物，是对方剂的灵活应用，使之更切合病情需要的关键。

总之，四诊、识病、辨性、定位、求因、明本属于辨证的范围，是辨证论治中“理”的部分；而立法、选方、遣药则是论治的具体措施，这样就构成了辨证论治的理法方药的统一体[6-7]。

[1]王忆勤.中医诊断学[M].北京:科学技术出版社,2004:185.

[2]许济群,王绵之.方剂学[M].北京:人民卫生出版社,1995:56-61.

[3]牛广斌,牛敬宪,王丽芳.中医疑难杂病辩证论治临床思维的探讨[J].疑难病杂志,2007,6(1):52-54.

[4]万文谟.辨证论治思维探析[OL].临床智库医学网站,[2007-09-26].http://www.cicaline.com.

[5]李宇铭.辨证论治的思维过程[OL].中国论文下载中心,[2009-09-04].http://www.studa.net/Clinical/

[6]张伯臾,董建华,周仲瑛.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,1988:20.

[7]程琳.“辨证论治,治病求本”临床应用之妙[J].中国现代医生,2009,47(8):101-102.