老年性胆道疾患诊治体会

066310 河北省抚宁县南戴河海滨医院 王永星

随着人口寿命的不断延长，老年人胆道疾病逐渐增多。2005—2009年，我院共收治老年(60岁以上)胆道疾患63例，现将诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组63例，男性16例，女性47例，男女之比为1∶2.9；平均年龄66.5岁，70岁以上15例，有胆道疾患史者26例，占41.3%；病史0.5～20年，平均4.7年。急性发作后就诊时间在24 h以内者7例，占11.1%，24～48 h就诊者4例，占6.3%，48～72 h就诊者3例，占4.8%，72 h以上者49例，占77.8%。病种类型：单纯性炎症15例，炎症并发结石34例，炎症并发胆道梗阻及胆囊坏死者9例，胆道肿瘤5例。

1.2 临床表现 右下腹不适，右上腹疼痛，右肩牵涉痛，恶心，呕吐，发热，寒战，黄疸，右上腹压痛，反跳痛，右上腹包块。

1.3 手术方式 单纯胆囊切除23例，占36.5%；胆囊造瘘术3例，占4.8%；胆囊切除加胆总管探查T管引流术26例，占41.3%；胆囊空肠吻合术2例，占3.2%；胆总管探查术4例，占6.3%；术中发现并病理证实为肿瘤者4例，占6.3%。

1.4 并发症及病死率 63例中死亡4例，病死率占6.3%。其中急症手术后死亡2例，入院时已合并感染性休克，死于多脏器衰竭；择期手术后死亡1例，死于肺感染；保守治疗晚期肿瘤患者死亡1例。并发症：中毒性休克9例(14.3%)，弥漫性腹膜炎11例(17.5%)，肝功能异常17例(27.0%)，肺炎4例(6.3%)，心力衰竭2例(3.2%)，切口感染2例(3.2%)。

2 讨论

2.1 术前各个阶段做好充分准备 老年性胆道疾患临床表现轻缓，不典型，病理变化多复杂，但老年患者多自以为病情不严重，警惕性不高，发病后就诊时间晚，延误治疗是导致严重并发症的主要原因之一。我们的体会是，术前、术中、术后对于各种并发症的处理如高血压、心脏病、肝功异常、肺炎等必须进行内科、麻醉科会诊，科室间密切合作，共同处理，才能使患者顺利度过术中、术后各个阶段。所以对老年患者尽可能要择期手术，术前做好充分准备，这样就可大大降低病死率。

2.2 B超是提高诊断正确率的方法 B超为鉴别肝内肝外瘀胆的首选检查方法。近年来报道B超对胆囊病变的诊断准确率可达95%[1]，具有对胆囊大小、形态、胆囊壁病变、结石和肿瘤进行重复、动态观测等优势。

2.3 手术方式的选择

2.3.1 急诊手术 如诊断为化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、梗阻性胆管炎时需急诊手术，在积极的术前准备下要尽可能在休克早期8 h以内，尤其在3～6 h内实施简单有效的胆道引流术，以解除胆道梗阻，引流感染。术前、术中根据病人的耐受程度决定施行不同的术式。如病人全身情况不佳，不能耐受长时间的手术，宜施行病灶引流术，如胆囊造瘘或胆总管引流术。如病情尚能耐受长时间手术，即可施行病因治疗，如胆囊切除，或同时施行胆总管探查术等。强行施行不恰当的手术方式会造成严重的后果，甚至死亡。在对急性胆道疾患的非手术治疗过程中，应当特别注意发现手术治疗的指征[2]：如寒战、发热、白细胞计数在20.0×109/L以上；黄疸加重；胆囊肿大而压力高；局部有腹膜刺激征；并发重症急性胰腺炎；老年人容易发生严重并发症，应多采取早期的手术处理。

2.3.2 择期手术 术前做好系统检查，对肝、肾、心、肺功能有充分的了解，选择好术式。我们的体会是，老年患者胆道手术一般较青壮年手术难度大，炎症性粘连较重，解剖清晰度差，术中除注意并发症的处理外，还要仔细进行局部解剖，严防副损伤。

[1]何之光.中国外科专家经验文集[C].沈阳：沈阳出版社，1993：584.

[2]夏亮芳.老年性胆囊炎及胆石症[J].贵州医药，1980(2)：21-22.