我院HIS系统与医保、农保接口解决方案及其实现

叶 俊

（泰兴市人民医院 信息科， 江苏泰兴 225400）

我院HIS系统与医保、农保接口解决方案及其实现

叶 俊

（泰兴市人民医院 信息科， 江苏泰兴 225400）

随着网络技术的普及，作为现代医疗卫生事业的一个重要组成部分，医保网络工作环境基本成型。我院新更换HIS系统，并成功完成医保接口联网，实际应用表明该接口运行稳定可靠。本文阐述我院医保接口的解决方案及其实现。

HIS；医保系统；农保系统；网络联通

TN393.03；R197.324

随着全国医改方案的逐步出台，医保工作不断深化，医保系统与医院信息系统之间有着大量的业务数据交换。针对医保系统提供的动态链接库，把医保管理功能嵌入到HIS中，全面实现网络化管理，提高医疗服务效率。通过高效的接口程序为社会保障工作提供信息支持，为医保患者提供最优的服务。建设“以病人为中心”的现代医疗服务实体的医院[1]，

1 我院医保、农保接口环境

1.1 网络环境

我院分别与广电及电信运营商签定租用协议，对医保和农保都实现双网络光纤冗余通讯线路，并通过思科AS5400路由器进行内网接入，形成一套以IC卡为载体，以城域网为主干，采用总线型和星型混合的拓扑结构，以现代化通讯方式为网络联通手段，以客户机服务器模式为系统结构的计算机管理系统。内网所配置的路由信息有医保、农合办备案登记，无特殊情况不许做任何调整。院方同时购买了防火墙及网络杀毒软件来保证网络的安全。

1.2 软件环境

我院采用嵌入式连接的方案，即将医保中心及农村合作医疗办公室（两者在下文简称中心）提供的动态链接库文件嵌入到我院的HIS管理软件中，并由DLL文件中的函数集协助医院HIS系统完成医保及农保数据的传输匹配及报销的计算结账，当有患者需要医保运算时，HIS系统将调用嵌入其中的接口文件来完成相应的操作，如读卡、患者身份确认、数据上传、医保预结算、医保结算、返回结果等，而此接口文件中的函数基本都采用被动调用的方式操作数据，完成HIS交给它们的任务，并返回相应的值给HIS数据，最终实现患者的正常报销[2]。在HIS系统中自动地实现财务操作员在医保中心的签到及签退工作。

2 医保、农保药品、项目、疾病字典对照

医保中心及农合办建立了药品字典库、项目字典库、疾病代码库。为了统一费用结算标准，以确定医保、农保报销比例，医院将所有收费项目、药品及疾病类别都一一与中心进行匹配[3]：诊疗项目是通过《江苏省医疗服务价格手册》中的代码与中心进行对应，并由中心控制其报销比例及报销上限；药品则将其在医院的唯一编码传给中心，由中心维护进医保系统，并确定是否参保及报销比例；疾病编码则因政策原因只分为肿瘤与非肿瘤，医院和中心都有相应字段表示，在结算的时候会进行判别，确定报销比例。

因《江苏省医疗服务价格手册》刚实施不久，很多项目都在不断的完善，医院要不定期的从医保中心下载新增项目目录，并维护进本地项目字典中，再由本地对应程序与医保中心进行逐一对照。

3 我院医保、农保业务流程实现

3.1 门诊病人医保收费

首先，财务操作员通过刷卡请求，通过接口函数，从中心读取病人的参保信息，并返回病人门诊收费流水号；本地再录入病患所交易的项目明细，上传至中心；中心再次返回病人的报销情况，进行预结算；本地得出相应结果，发送结算请求，完成医保结算。若其中哪个部分出了问题，医保接口文件会进行判断，并返回错误日志，我们可以通过日志修改本地内容，重新上传，确保患者结算成功，真正实现医保与医院HIS的无缝连接[4]。3.2 住院病人医保收费

病人在入院时候，操作员及时进行读卡操作，读取中心信息，并判断病人是否享受医保待遇，生成中心流水号，再录入病人疾病种类，为患者进行入院登记[5]；每晚，我院HIS中心机房有专门的程序对患者的费用明细进行上传，避免在结算时因上传数据过大，延误患者出院结算。

当患者出院进行结算时，HIS系统根据入院登记时返回的中心流水号进行预结算，自动将病人的医疗费用返回，如起付段、个人现金支付、中心支付、参保费用，大病救助标志等；此时，对于医保若预结算返回结果没问题，则直接进行结算，并修改中心标志为出院状态。对于农保，先输入下级医院的转诊申请号，并读取中心的本次应筹资金额，并录入返回给中心，再进行农保结算。若预结算返回结果有差错，如与中心金额有出入、预结算与结算不一致、起付段不对、医保待遇到期等情况，如病人从下级医院转入，已经发生费用，医保起伏段已经发生变化；医保中心每5000元为一个档次，病人总费用超过某个档次后报销比例不一样；病人总费用已经超过最大报销金额4万元，必须要患者本人或家属到中心补报销，要查看日志文件，视情况进行人工干预，再进行结算，并打印指定格式的发票及费用清单给患者。另外，有些情况下患者是不享受医保待遇的，如分娩、车祸、工伤、自杀等，必须对其进行医保审核，若已经入院登记则予以撤销。

每月，医院财务部门都需与医保、农保中心进行对接，查看本月来所有的业务数据，特别是离休病人费用情况。我们通过外挂报表的方式打印出每月的门诊、住院的业务数据，和中心进行对账，并对离休干部进行补报销。

4 医保、农保系统与HIS系统的接口分析

医保系统是个高平台、高效率、及时性、安全性的系统[6]。首先必须保证医疗业务数据的唯一性，患者的业务数据必须实时上传给中心，并严格与中心数据一致，任何失误都可能造成莫名的后果，所以日志文件显得十分重要，当有问题时，随时查看日志文件，及时与中心沟通，保证不因数据发生错误，而影响患者就医，同时保证业务数据正确；HIS系统与中心系统之间，要求接口文件具有高效及时的特点，病人随到随即就可以刷卡结算；同时，医保接口文件要求高安全性，因为医保中心存储着全市数十万参保人员的信息，所有的医院终端路由都在医保中心有备份，无特殊情况不得更改。

在全面实现网络化管理的今天，通过对信息的全面采集和整理，拥有全面、安全的医患就诊信息，应对医保交易的每个环节都实现计算机网络监控和有效管理，在保证医保系统安全的前提下，通过接口文件，医院终端可以与中心实现一体化，减少中间环节，达到比较理想的结果，实现真正的无缝接口。

[1] 胡斌.我国医院信息系统的生态性发展思考—完善“以病人为中心”的信息系统[J].医学信息,2007(1):34-37.

[2] 丁鹏.HIS与医保系统的接口实现[J].医疗设备信息,2006,21(7):27-28.

[3] 黄卫平,李军,李初民,等.我院“军字一号”工程与医保接口解决方案及实现[J]. 医疗卫生装备,2005(8):45-46.

[4] 进才,刘云生,覃飙,等.嵌入式实时数据库系统的存储管理[J].小型微型计算机系统,2003(1):42-45.

[5] 赖晓军.医院信息系统与医保系统的接口实现[J].医疗设备信息,2007(9):23-25.

[6] 刘素萍,季玮,翁海滨.网络环境下医院医疗保险工作流程优化与重建[J].解放军医院管理杂志,2007(2):106-108.

Design and Realization of the Interface between HIS & Medical Insurance and New Rural Cooperative Medical System of Our Hospital

YE Jun
(Information Department,Taixing People's Hospital, Taixing Jiangsu 225400,China)

As the widespread application of modern cyber technique, the working environment of basic medical insurance network is forming.This paper introduces the design and realization of the interface between HIS & medical insurance and new rural cooperative medical system of our hospital.

HIS;medical insurance system;new rural cooperative medical insurance system;network connectivity

C

1674-1633(2010)01-0081-02

2009-04-09

作者邮箱：yejuns@126.com