在四川省乡镇医疗机构开展宫颈病变筛查和慢性炎症治疗技术培训效果分析

刘小章 杨 丹 朱明辉 田爱萍 唐永军

子宫颈病变是女性最常见的疾患之一，而子宫颈癌是女性生殖道发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，是威胁妇女生命的重要原因之一。我国每年新发宫颈癌病例超过11万，约占全球发病数量的1/3，同时发病呈年轻化和上升化趋势［1］。有研究［2］报告，20世纪80年代研究对象中40岁宫颈癌患者占6.0%，而到90年代则上升到21.3%，可能与人乳头瘤病毒(HPV)感染增加有关［3］。国家“十五”重大科技攻关项目和“十一五”科技支撑项目都将“宫颈病变的诊断和治疗”列为推荐的农村卫生适宜技术。四川省适宜技术创新应用项目组在“十五”期间曾在四川苍溪和彭山两个县的县级卫生机构进行“子宫颈病变的筛查和慢性炎症的治疗”技术示范推广研究，在此基础上，根据“十一五”农村卫生适宜技术需求调查结果和国家推荐项目相结合的原则，确定在4个示范县的乡级卫生机构推广应用适宜技术“子宫颈病变的筛查和慢性炎症的治疗”，旨在提高基层卫生技术服务人员对子宫颈病变筛查重要性的认识，了解宫颈细胞学检查技术，规范对慢性宫颈炎症的诊断和治疗，从而降低宫颈癌的发生风险。本文仅就培训相关信息进行分析讨论。

材料与方法

一、 培训时间及对象

技术推广应用的培训活动于2008年11月～2009年2月开展。参与本项技术推广应用的人员由四川省简阳、名山、德昌、五通桥4个县(区)卫生机构推荐，分别为来自20个乡(镇)卫生院和23个乡(镇)计划生育服务站从事妇产科或女性计划生育工作的执业医师或执业助理医师59人。

二、 培训教材及培训方式

项目组编写了《子宫颈病变的筛查和慢性炎症的治疗技术》培训教材，并制作了多媒体课件。教材的编写参照《临床技术操作规范/妇产科分册》［4］、《临床诊疗指南/妇产科学分册》［5］，《妇产科学》(第六版)［6］。培训方式为远程学习加现场强化。

三、 考核及成绩分析

培训前、后使用同一套考题进行考核，对培训前、后考试成绩进行配对比较，评价近期培训效果。考试成绩用SPSS11.0处理，分数以均数±标准差(±s)表示，培训前、后考核成绩采用配对t检验。对每份试卷的错误情况进行分析并探讨共性问题。

结 果

一、 培训人员一般情况

参与培训人员的年龄35.88±7.56(23～54)岁，72.9%从事本专业时间＞8年，具有初级专业技术资格者占91.5%，大专学历占67.8%。

二、 培训满意度分析

技术推广应用人员对远程培训非常满意、比较满意和一般满意的比例分别为48.3%、48.3%和3.4%;对现场强化培训非常满意、比较满意和一般满意的比例分别为63.8%、34.5%和1.7%。

三、 培训必要性分析

虽然79.7%的培训对象认为根据自身工作的实际情况，本项技术培训很需要，且88.1%认为本技术很适用或较适用于自己的工作，但有40.1%的培训对象认为自己所在单位不具备使用本项技术的条件。此外，54.2%的培训对象表示在培训前已初步掌握该技术的应用技能，培训后42.4%的培训对象认为能够熟练应用该技术，62.7%的培训对象表示仍需要再次进行培训。

四、 考试情况分析

培训对象中有36人参加了培训前考试(卫生院25人、计划生育服务站11人)，成绩为69.72±14.01(30～91)分;57人参加了培训后考试(卫生院27人、计划生育服务站30人)，成绩为87.02±5.41(73～97)分。同时参加了培训前、后考试者 35人(59.3%)。与培训前相比，培训后推广应用人员的考试成绩明显提高(T=－8.109，P＜0.001)。培训后考试及格率达100%。

对培训前36份考卷错误情况的分析显示，答错率较高的重要知识点包括宫颈病变筛查方法、慢性宫颈炎的病理类型、物理治疗功率的选择及病变修复的时间，答错率分别为 63.9%、69.4%、41.7%和47.2%。不能满意描述宫颈细胞学检查的取材方法和物理治疗的原理的比例分别高达80.6%和75.0%。培训后57份考卷上述知识点的答错率明显下降，尤其是物理治疗功率的选择(5.3%)、宫颈病变筛查方法(26.3%)及慢性宫颈炎的病理类型(19.3%)，但对物理治疗后病变修复时间的答错率仍然较高(32.6%)。能正确解释巴氏细胞学诊断报告临床意义的比例从83.3%上升至98.3%，能满意描述宫颈细胞学检查的取材方法和物理治疗的原理的比例上升至61.4%和89.5%。

讨 论

通过宫颈细胞学检查对宫颈病变进行筛查，其目的是早期发现与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变，即宫颈上皮内瘤变(CIN)。CIN分为3级，即I、II、III级，各级发展为浸润癌的几率分别为15%，30%和45%。从CIN到癌的自然演变过程较为漫长，一般在10年左右，其间病变处于动态变化之中，并有自发逆转的可能［1，6］。宫颈病变筛查和随诊可以早期发现癌前病变，及时诊断，经规范化处理绝大多数可以治愈。

本项目的实施定位在乡(镇)卫生服务机构，参与项目推广应用的人员均为从事妇产科或计划生育服务工作的一线卫生技术人员，但培训前仅36.1%的技术服务人员能正确回答宫颈病变的筛查方法，反映出部分基层技术人员对不同检查方法的目的、检查指征和诊断价值缺乏了解。巴氏五级分类法诊断报告在基层仍普遍应用，但有16.7%的培训对象不能正确解释巴氏细胞学诊断报告的临床意义。宫颈细胞学检查取材方法(包括巴氏涂片和液基薄层细胞学检查)的正确与否直接关系到检查的质量和病变的病理诊断，虽然近1/3的培训对象自述在工作中已广泛使用本项技术，但不能满意描述取材技术及其注意事项的比率却高达80.6%，反映出培训对象对临床操作规范的不理解或不熟悉，应引起高度重视。此外，多数培训对象(69.4%)对慢性宫颈炎病理类型不清楚，能满意描述物理治疗原理者仅占25.0%。物理治疗是宫颈炎症最常用的有效治疗方法，但接近半数的培训对象不能正确回答物理治疗功率的选择(41.7%)及治疗后创面修复的时间(47.2%)，反映出培训对象在基本理论、基础知识和基本技能方面的缺陷。这些概念的模糊在临床上可能导致处置不当或咨询错误。虽然培训后对知识点掌握的正确率显著提高，但表示能够熟练应用者不到一半(42.4%)。本次培训对象中仅1人(1.7%)具有大学本科学历，2人(3.4%)具有中级专业技术资格。普遍存在的学历低、专业技术水平低的现象在一定程度上影响了乡(镇)机构医疗水平和质量。建议采用多种形式的继续教育，逐步提高乡(镇)卫生技术人员技术服务水平。

目前许多乡(镇)卫生院基础设施落后，医疗设备匮乏或陈旧失修，尤其是老偏少穷地区。参与培训的卫生技术人员中有40.1%的人认为自己所在机构因缺乏治疗设备或缺乏人员资质而不具备应用本项推广技术的条件。慢性宫颈炎是农村的常见病、多发病，涉及到广大农村妇女的健康。农村卫生适宜技术的推广应用是政府主导的系统工程，亟需建立并完善推广应用过程中相应的工作条件和配套政策。促进疾病的就地诊治，可产生显著的卫生经济学效果。新型农村合作医疗体系的建立，提升了农民对卫生服务的需求和健康意识，乡(镇)卫生机构应充分发挥其在农村预防保健、健康教育，以及计划生育等公共卫生服务中的职能，加强对本项技术的宣传，加强广大农村妇女对宫颈病变筛查的知晓、认同和接受，对慢性炎症治疗及随诊的理解和依从，以及对性卫生的重视。改变传统的就医行为，促进疾病的早诊早治，对降低宫颈癌的发病率，提高治愈率意义重大。

乡(镇)卫生机构是农村三级卫生服务网的枢纽，在农村的防病治病，对患者的正确分流起重要作用［7］。应加大对乡镇卫生技术服务人员继续教育的投资，建立长效机制，加强和提高基层卫生技术人员基本理论、基本知识、基本技能的训练和在医疗实践中执行规范的意识。重视并完善农村卫生适宜技术推广应用过程中的配套政策、技术支持、随访和监督，及时发现问题并探索解决问题的途径和方法，以促进农村卫生适宜技术的推广应用的可持续。

1 郎景和.子宫颈癌预防的现代策略.中国医学科学学院学报，2007，29(5):575～578.

2 万磊，万建平，张燕玲，等.子宫颈癌年轻化趋势的临床分析.中国肿瘤临床，2004，(10):547 ～549.

3 曹泽毅.子宫颈癌治疗的变迁和思考.中华妇产科学杂志，2004，39(3):212～215.

4 中华医学会.临床技术操作规范/妇产科分册.北京:人民军医出版社，2007:8～11.

5 中华医学会.临床诊疗指南/妇产科学分册.北京:人民卫生出版社，2007:17～19.

6 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2006:263～267.7 乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2009:261～268.