国内外社区药学服务进展及对我国药学专业设置的启示Δ

韦 敏，陈 沁，余大敏，王桂平（广州医学院护理学院，广州市 510180）

20世纪90年代，美国学者Hepler等明确提出药学服务（pharmaceutical care，PC）的概念：“PC是围绕提高生活质量这一既定目标，直接为公众提供负责任的、与药物治疗相关的服务”，亦即药师运用最新的知识与技术，通过与其他医药专业人员合作，设计、执行和监测将对患者产生特定结果的药物治疗方案，这些结果包括疾病的痊愈、症状的消除或减轻、疾病进程的阻止或延缓、疾病或症状发生的预防等。目前，PC的概念已经在世界范围内得到认同，并被许多药学组织不同程度地采纳为服务标准。如1998年，世界卫生组织（WHO）发布题为“药师在自我保健和自我药疗中的作用”的文件，提出药师的5项功能，即药师作为交流者、合格药品的提供者、培训者和监督者、合作者以及健康促进者，向患者和其他医药专业人员提供质量合格的药品和优良的PC。美国药师协会明确提出，自20世纪90年代起，药师的任务就是实施PC[1，2]。

社区药学服务（community pharmaceutical care，CPC）是以社区为载体的PC。随着我国医疗卫生体制改革的不断推进，社区卫生服务的完善，CPC在社区卫生服务中的地位和重要性将得到进一步加强。本文着重就国、内外CPC进展作一综述，分析我国CPC与国外的差距及对我国药学专业设置的启示。

1 国外CPC开展概况

经过将近20年的实践，发达国家的CPC以其便利、经济和易获得性，得到了医药学专业人员、公众的接受和认可及政府的支持，成为PC的主流和发展趋势。

美国社会药房的药师会向患者提供用药咨询服务、慢性病哮喘病、糖尿病、心血管疾病的管理、免疫服务、紧急避孕服务、为毒品滥用者及性传播疾病患者提供防治服务、戒烟服务。虽然大部分的保险项目只为药师的调剂服务付费，但为其他PC付费的保险项目也在增加，充分肯定了CPC的价值[1，3，4]。

在德国，CPC的价值更是被充分肯定。2003年，德国最大的医疗保险基金与部分社会药房签订全国性的合同，为这些药房中提供药品调剂以外的其他PC项目支付报酬。这个合同被称为“家庭药学合同”（family pharmacy contract）。2004年，医疗保险基金签订了全科医师、家庭医师和家庭药师三者共同参与的完整医疗健康合同。之后几个月内，绝大部分的社区药剂师都注册加入到完整医疗健康合同项目中[5]。

澳大利亚和丹麦等国家的CPC也开展得相当好。澳大利亚社会药房的药剂师占药剂师总数的80.2%，其PC的主要内容包括调剂、用药咨询、社区的就医转诊、疾病如糖尿病、伤口和哮喘病的管理、家庭存药管理评价、老年保健机构的上门服务等[6，7]。丹麦的社会药房除了提供处方药和非处方药的调剂外，还提供药物咨询、剂量分装、老年患者用药的剂量换算等服务。许多社会药房还提供测量血糖、血压、胆固醇的延伸服务，60%的药房提供吸入药的用药咨询（付费服务）[8]。

总之，国外社会药房的药师在开展PC过程中是按照1998年WHO发布的《药师在自我保健和自我药疗中的作用》的规范要求承担5项功能，即药师作为交流者、合格药品的提供者、培训者和监督者、合作者以及健康促进者，向患者和其他医药专业人员提供质量合格的药品和优良的PC。

2 国内CPC开展概况及存在问题

我国药学界在20世纪90年代初，就翻译介绍了PC的概念，虽然翻译的词汇不同（包括药学保健、药学监护、药疗保健、药疗服务、药师照顾、药学关怀等），但其内涵是一致的。而真正付诸实践，若以临床药师参与临床诊疗为标志，则是从20世纪90年代后期在医院中首先开展的。目前，医院已经开展了面向住院患者、贯穿住院治疗全过程的PC的探索，如用药咨询、与药物使用有关的健康教育、选择个体化药物治疗方案、开展血药浓度监测、对治疗成果进行评价并进行药物成本-效益分析等[2]。但另一方面，药师对PC理念的认知和接受程度不够，医院药师长期传统的工作环境使其习惯于以药品供应和被动服务为中心的工作模式，其自身的知识结构缺陷等原因制约了PC的全面和深入开展[2，9]。因此，PC在不同的医院开展程度参差不齐。

近年来，我国随着医药卫生体制改革的推进，执业药师制度与药品分类管理制度的逐步实行，社区卫生服务中心和社会药房蓬勃发展。药品供应的重心正逐步地由医院药房向社会药店转移，大众日常使用的药品有一半来自医院外药房。因此，许多药学工作者开始探索CPC的开展。

2.1 社区卫生服务（Community Health Care，CHC）中心的CPC开展状况及存在问题

第二军医大学长海医院药学部对上海的CHC和CPC开展调研，结果表明CPC的发展滞后于CHC的发展。上海市城区普遍建立了CHC中心和全科医疗服务团队，但是CHC中心提供的PC非常少，药师无缘于全科服务团队。现有社区药学技术人员的学历、职称普遍偏低。目前，社区药师的知识水平和服务能力还不能达到要求，这是药师无缘全科服务团队的原因之一[10]。上海的社区卫生服务体系在全国属于先进水平，5个区先后被评为全国CHC示范区，1个区被评为全国中医药特色CHC示范区，其CHC中心尚未开展CPC，由此推论其他城市的CPC开展也极可能是很不理想的。

2.2 社会药房的CPC开展状况及存在问题

社会药房开展CPC情况差别甚远。符合《药房工作规范》（Good Pharmacy Practice，GPP）的药店会提供不同程度的PC，如店堂内辟出专门的PC区域，提供合理用药咨询、建立药历、监测药品不良反应、举办保健知识、合理用药知识讲座和专栏以及提供其他许多延伸服务。但由于GPP是建立在《药品经营质量管理规范》（Good Supplying Practice，GSP）基础之上的一个行业自律性规范，GSP是基础，没有通过GSP认证，推行GPP就无从谈起。目前，全国通过GSP认证的零售药店76967家[11]，仅占全国药店总数的18.2%。再加上GPP只是一个行业自律性规范，以自愿参与为原则，不具备强制性，所以GPP药店数量很少，截至2009年6月，仅有110家社会药房通过GPP评议[12]。因此，GPP药房所提供的CPC远远不能满足社会需求。

绝大部分药店所提供的服务还只是停留在一般商品的服务水平。方宇[13]等对药品零售企业、高等院校、医院和药品监督管理部门中熟悉PC理论和实践且有一定影响力的15位药学专家进行访谈，对药店CPC情况进行调研，专家一致认为我国药店的CPC还处于起步阶段，水平较低，深度不够，药店竞争还停留在价格上。其中重要的原因是社会药房从业人员专业素质整体偏低，药师知识结构不合理，服务能力不够，不能适应CPC发展的需要[14]。

2.3 公众对CPC的巨大需求

与CPC的低水平形成鲜明对比的是公众对CPC的巨大需求。目前，药品供应的重心正逐步地由医院药房向CHC中心和社会药店转移。截至2008年底，全国有零售连锁企业门店121070家，零售单体药店223861家[15]。2008年底，全国CHC中心（站）已达28000万个，全国城市6546个街道中，3704个街道设立了CHC中心（占街道总数的57%）[16]。2008年，全国CHC中心（站）诊疗人次比2007年上升13.7%，入院人数增长39%[17]。

邓献良等的调查显示，广大民众希望能在最便利的场所——社区，得到可靠的药品常识[18]。叶丽卡等在广州市老人院的调查表明，80%的被访者认为很有必要在社区卫生保健服务中引入PC[19]。调查还表明，CHC是以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、贫困居民等特殊人群为服务重点[10，18]。上述人群因其特殊的病理、生理状况和心理特点，对PC的需求更大。从上述调查可见，目前大众对CPC的要求十分迫切。

可以预测的是，随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，对CPC的需求将飞速增长。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年）提到要“完善以CHC为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以CHC中心为主体的城市CHC网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变CHC模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务”[20]。今后CHC必定成为我国医疗卫生保健体系的重要组成部分，而PC也将是CHC中不可或缺的重要组成部分。

3 CPC现状对我国药学专业设置的启示

3.1 我国药学专业设置现状和国际药学教育改革

公众对CPC的巨大需求和CPC水平低的现状形成了突出的矛盾，其重要的原因之一是社区药师的专业知识和服务能力欠缺，严重制约了CPC的开展。其根本原因是我国药学教育体系专业设置严重失衡。沈阳药科大学吴春福校长认为，我国药学教育体系与国际药学教育体系脱轨现象较为严重，与社会需求存在较大差距。主要表现在专业设置服务范围过窄，只重视研制、开发、生产药品为主的药学理科、药学工科、药学工商企业经营管理等工程技术类和工商管理类专业，社会PC类专业很少，分布在医科院校的临床药学专业规模很小，根本无法满足PC的需要[21]。胡明等的调研表明，虽然临床药学专业以各种形式在高校举办，专业点设置趋于增多，然而该专业到目前为止仍没有得到正名，主要挂靠在医学一级学科下，或仅以专业方向存在于药学专业内[22]。王爱珍等通过对近3年我国58所普通高等医学院校的高职专业设置情况进行调查，结果表明高职高专的药学专业设置与本科类似，仍然局限于药学理科、药学工科、药学工商企业经营管理等工程技术类和工商管理类专业[23]。同时，高职高专药学专业的课程设置不够合理。它是通过学科系统化的课程开发模式，采用教学简化的方法，将本科药学课程的进行压缩而成的，无法满足职业人才培养的需要。

而反观国际药学教育，其以培养PC人才为主的药学教育体系为这些国家PC的发展提供了强有力的支持。美国药学教育早在20世纪50年代就产生了以临床药学为专业方向的药学职业学位教育——Pharm.D.，毕业生以从事医院和CPC工作为主。1997年7月14日通过的美国药学博士（（Pharm.D.培养标准和指南）（新标准已于2007年7月l日生效，称“标准2007”））规定：从2000年6月11日起，全面实施Pharm.D.专业教育，2005年后停止其他药学教育。截至2005年3月，全美91所药学院校都将Pharm.D.作为药学第一专业。美国药学院校协会还在报告中指出“药学教育负有开发和传播药学和药学保健制度新知识的任务。”美国药学教育的目标是增加学生在PC工作中需的知识、技能、能力和素养，以树立必需的职业道德、职业技能、职业态度。日本为适应社会对PC的需求，于2004年5月修订了《学校教育法》，6月修订了《药剂师法》，规定大学药学教育修学年限为6年，并从2006年4月开始实施。日本药学教育的这一重大改革是日本教育、卫生及药学界通力合作的结果，可以预计高层次PC型人才的培养对提高日本PC的水平将起重要作用[24]。

3.2 对我国药学专业设置的启示

3.2.1 结合我国经济发展的实际，合理确定PC型人才培养的层次。从世界发达国家的药学教育发展来看，培养高层次的PC人才是一种必然趋势。但如何结合国家经济发展和卫生事业发展的实际，合理确定PC型人才培养的层次，以满足一个经济及卫生服务发展存在较大区域差异而且社区、农村医疗卫生工作比较薄弱的人口大国的需求，成为摆在我国面前的一大难题。它需要卫生、教育及药学界的通力合作，对PC的社会需求、现状、发展趋势、人才结构的现状、人才需求进行详细的调研及分析，对PC人才的培养层次及标准进行合理定位，指明PC型人才的培养方向。

3.2.2 药学院校要积极探索PC型人才的专业设置和培养模式。我国药学的专业设置和传统培养模式的历史局限性日益显现。传统的专业设置和人才培养模式在药品供应相对不足的社会时期，对保证药品的研发、生产及供应起着积极的作用。但随着我国社会经济和制药行业的快速发展，PC成为目前更突出的问题。然而趋同和保守心理使各药学院校失去明辩医药领域人才需求形势的能力，局限于传统专业设置和人才培养模式，不敢进行大的变革。在这种状况下，许多药学院校办学缺少自身特色，培养出的药学毕业生缺少个性和特长，很难在就业竞争中凸显优势。在这种形势下，药学院校需要对药学教育的发展趋势、人才需求等进行准确判断，及时调整和设置专业；同时深入研究PC模式中药师的职能、能力要求，开发科学的课程体系，优化人才培养模式，培养社会急需的PC人才。

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