静脉输液现状与药学服务

郑行林，陈达（1.成都中医药大学附属医院药剂科，成都市61007；.四川省人民医院药剂科，成都市61007）

随着临床输液患者人数不断增加，由输液导致的药品不良反应乃至不良事件也时有发生，为了减少药品不良反应，促进临床合理用药，笔者通过走访住院患者，查阅相关医嘱，查看临床配液环境，观摩护师配液操作等，对目前临床输液情况进行了了解和分析，现将结果报道如下。

1 目前医院输液现状

1.1 患者输液情况

在走访的72例住院患者中，均先后接受了输液治疗，就走访患者而言，其输液率高达100%，患者平均输注药品多达7种（不包含作为溶媒的大容量注射剂），平均输液时间7 d，其中65例患者住院期间使用了抗生素，55例患者使用了中药注射剂。

1.2 输液配置环境

临床输液配置室通常使用臭氧消毒器定时消毒，并定期做微生物检查，药物储存保管符合要求，抢救药品配备齐全，操作规程、制度完善。

1.3 输液护师情况

所有参与输液工作的护师全部持有相关资格证书，80%具有专科以上学历，一般1个护师分管8～10张病床，但人员少时，可能需要管理15张病床。就操作技能而言，多数护师操作较熟练，也具备常规的药物配伍知识，但有的护师临床经验较少，对具体药物的物理化学特性了解不足导致出现输液配置质量问题（如液体变色、混浊等），甚至有个别护师仅凭医师医嘱而不查看药品说明书，误将小容量输液（如参麦注射液每瓶50 mL）未经稀释直接输注，提示我们对参与执行输液的护师进行药学专业知识培训的必要性。

在实际工作中，护师的操作可能存在一些潜在的伤害，包括机械伤害如刺伤手指、划伤皮肤等；化学（生物）伤害如患者在证实人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性前，参与治疗的护师没有相应的保护措施，在配置化疗或其它有毒有害药品时缺乏有效保护；情感伤害如被患者漫骂，工作过于劳累等。

1.4 医患交流

在医患交流方面尚显不足，患者对输液危害了解不够，多数患者认为输液是最好最快的治疗途径，却忽略了输液尤其是长期或多品种输液可能带来的隐患，如长期注射浓度过高、刺激性较强的药物，易引起静脉炎，有人还会出现红疹、瘙痒、肿胀等过敏反应；有时医师出现滥用输液、药物配伍不当；药师参与临床少或未参与，审查不力；护师不管不问仅凭医嘱操作等情况，增加了患者的健康风险。

在病房未见输液安全方面的相关信息，少数患者也未得到口头告知，患者对药物输注过程中可能出现的不良反应不清楚，从尊重患者权益的角度讲，护师在进行各项处置操作前应对患者进行必要的解释，提高患者依从性。

1.5 不良反应

近年来由于《药品生产质量管理规范》（Good Manufacture Practice，GMP）的推行，药品质量明显提高；随着相关法规的不断完善及医药教育水平的整体提升，护师业务水平提高，输液过程中内毒素引起的发热反应明显减少。但因新药广泛应用于临床，疾病的复杂又导致患者联合用药增加，进而导致药物相互作用增加，包括药理（如药物拮抗）和物理化学方面。在输液过程中，各种药物的理化特性不同尽可能做到单一药物单一溶媒（尤其是中药注射剂），但由于浓度高、药物组间输液器冲洗不完全、时间长、温度、光等因素，液体出现颜色改变、混浊等[1]，由此引发的药物不良反应，又可能导致医患纠纷的增加。

2 对输液现状的分析

2.1 关于给药途径

虽然临床用药有多种给药途径，但在实际的临床工作中，被世界卫生组织推荐的最后一种给药方式——静脉滴注几乎成了目前医院为患者给药或患者要求的一种首选给药方式。其原因可能是多方面的，一方面绝大多数患者并不清楚静脉滴注可能带来的药物不良反应隐患，另一方面部分医务人员也可能对此认识不足而未能尽到告知义务。“静脉滴注”正被患者和社会所认同，并渐渐成为临床一种最普遍的用药方式甚至医疗文化的组成部分，肌肉注射的“隐退”和静脉滴注“兴起”的背后，是抗生素的滥用，这是值得我们深思的。

2.2 护师技能与配置环境

虽然药品（输液）质量随GMP的推行得到了提升，但药品从生产到用于患者还需经历诸多环节。临床实践表明，输液在临床的配置环境及护师的操作对输液质量有较大影响。因此，加强护师输液理论（尤其是药学专业知识）和技能方面的培训，改善临床输液的配置环境，将有利于提升临床输液的质量。

2.3 药师参与临床工作不够

相对而言，药师较为熟悉药品的药理作用及理化性质，如药品pH值、化学结构、药物相互作用等，但大部分药师主要还是忙于药品调剂工作，疏于与护师交流，也很少有时间和机会参与临床输液的配制，当然，这与现行的工作体制是分不开的。可以设想，通过药师参与临床输液配置，将减少输液过程中可能出现的药物不良反应。

3 药师参与临床的切入点

3.1 重视药品说明书

药师应及时向临床医师、护师介绍新药说明书，突出该药品的注意事项、使用方法，以此为契机，建立和临床联系的沟通渠道，与临床形成良性互动，成为临床用药的参与者、服务者。

3.2 重视输液细节

在参与临床过程中，药师应注意临床输液尤其是联合用药中的诸多细节，应根据药物的理化特性，选择合适的输液溶媒（不可忽视某些注射剂提供的专用溶媒）、适宜浓度、时间和温度等因素。如静滴青霉素，用葡萄糖注射液稀释显然不如用氯化钠注射液稀释好，因青霉素在葡萄糖注射液的酸性环境下更易水解而产生致敏原，诱发输液反应[2]；一些抗生素在一定温度下可以水解，小容量输液既能缩短输液时间，使水解减少，又能保持较高的血药浓度；输液配伍中的内毒素加和、微粒加和、微粒倍增（总数超过原数加和）、pH值变化、渗透压变化、主药结构变化等潜在因素均需药师在临床实践中综合考虑。

3.3 建立畅通的信息平台

对临床输液中出现的经验教训，应及时总结，形成文字资料以供临床交流，同时还应关注相关学术刊物报道的输液安全事例，可以学术交流的形式让所有相关人员了解，避免类似不良反应或事件重复发生。

3.4 解决实际问题

药师参与输液安全工作应注意仔细观察，认真倾听、耐心询问、科学分析，掌握第一手资料，必要时查阅相关文献资料，再对出现的问题从药学专业角度提出建议。比如，临床在输液过程中发现输注的奥美拉唑变色；阿莫西林/舒巴坦和酚磺乙胺合用颜色改变；左氧氟沙星与复方丹参注射液滴注出现黄色斑块；尼莫地平（尼莫通注射液）配有专用输液器等。通过药师耐心专业的解释，得到了临床护师的认可，也避免了可能引发的药物不良反应乃至医疗纠纷，体现了药师服务临床的价值。

4 建议与思考

4.1 建立静脉输液护师专业队伍[3]

输液作为抢救和治疗危重患者的重要手段，其技术的复杂性和风险性日益增加，因此对执行静脉输液护师的技术要求愈来愈高，从这个角度出发就需要有一批静脉输液护师专业队伍来担负其重任，才能保证危重患者静脉输液的质量。

4.2 成立静脉输液配制中心[4]

按照GMP要求建设配制中心，由专业的药师参与，是当前证明最有效的保证安全输液的方式之一，完善质量监管体系和继续教育体系，医务主管部门参与，护理和药学专业人员密切配合，协同工作，知识共享，确保输液安全。

4.3 成立监督机构

自律往往是有限度的。对输液使用的各个环节按照制定的标准作业程序（SOP）进行监督，并定期举行多部门参加的情况讨论会，完善监督体系，也是保证输液安全、有效的办法之一。

[1] 张建民，冯玲玲.静脉输液药物配伍禁忌调查[J].中国药房，2006，17（20）：1 572.

[2] 彭晶玮.静脉给药中的用药监护[J].中国药房，2009，20（8）：731.

[3] 张玲玲，钱火红.美国静脉输液专职护士的发展现状及对我国的借鉴[J].护理学报，2007，14（12）：18.

[4] 崔晓红.静脉药物配制中心——医院静脉输液的发展趋势[J].临床医药实践杂志，2004，13（4）：318.