原发性支气管肺癌痰证的研究述评

王 娜，张培彤

(中医中医科学院广安门医院，北京 100053)

原发性支气管肺癌是原发于支气管黏膜和腺体的癌症，是临床最常见的恶性肿瘤之一，占恶性肿瘤死亡的首位。中医古代没有“肺癌”病名，对其症状的描述多见于“息贲”、“咳嗽”、“肺积”、“肺胀”等。近年来，很多中医学者开展了关于原发性支气管肺癌中医证候的研究，本文仅对涉及痰证的研究进行评述。

1 痰与痰证

《内经》并无“痰”字，只有对“饮”的记载，如《素问·五常政大论》说:“太阳司天……湿气变物，水饮内蓄，中满不食。”至《金匮要略》记有“痰饮”、“溢饮”、“悬饮”、“支饮”4类。隋唐至宋，痰饮始分立。《景岳全书·痰饮》说:“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也……饮清澈而痰稠浊。”

关于痰之成因，《景岳全书·痰饮》曰:“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”脾气运化失司，不能散尽水精，上归于肺，肺失宣降，三焦决渎之能延缓，肾的分清泌浊减退，致水液残留，停聚中焦、肌腠、脏腑，积液成饮，煎熬成痰。所以，痰证是指脏腑气血失和，水湿、津液凝结成痰引发的一系列临床表现。由于痰、饮、湿三者关系密切，临床中常痰饮、痰湿并论。

痰分狭义的有形之痰与广义的无形之痰。王永炎[1]提出，狭义的痰是指呼吸道分泌和咯出的痰液，也包括瘰疬、痰核等可以触及的痰。广义的痰，乃由体内津液代谢失常而成，停积于经络、脏腑，引起各种顽症、怪症，或手不可触及，眼不能见之痰。王剑[2]则从病理的角度提出当呼吸道、消化道黏液上皮细胞、黏液腺分泌的黏液增多增稠，就产生了有形之痰;当黏多糖病理性积聚在细胞间质，阻碍细胞和细胞之间、细胞和整体调控系统之间的各种物质、信息的交换，影响细胞新陈代谢和正常功能的发挥，则产生无形之痰。尽管有形之痰、无形之痰的临床表现差别很大，但基本病理却是人体津液的代谢失常。祛痰药既能治有形之痰，又能治无形之痰，也正反映了这一点。

2 痰与肺癌相关

痰与肺癌相关的理论，从中医古代文献、基础实验到临床治疗等资料上都得到了部分验证，尽管这方面的研究不多，我们还是进行了归纳，希望有助于今后的研究。

2.1 基础理论

中医学认为，痰是人体津液不归正化形成的病理产物，同时又是一种致病因素，素有“痰生百病”“怪病责之于痰”的论述。朱丹溪认为“凡人身上中下有块者多是痰”、“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成”，提出“痰”是肿瘤发生的原因之一。沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“邪积胸中，阻塞气道，气道不得通，为痰……为血，皆因邪正相搏，邪既胜，正气不得制之，遂结成形而有块”，确认痰结是形成胸中有形积块的病机之一。因肺为贮痰之器，无论是正气内虚、脏腑失调，还是外邪侵肺、寒热太过，均可导致肺气贲郁为痰，最终形成肺癌。李华[3]提出，肺癌发展至中晚期，癌细胞侵及胸膜，形成渗出性胸水，可归属于“悬饮”的范畴。

2.2 实验室指标

沈自尹于1986年发表的“微观辨证和辨证微观化”，首次明确提出结合微观指标，以求更完整、更准确、更本质的阐明证的物质基础。近些年，中医证型的实验研究涉及生化、免疫、细胞病理、基因组学和蛋白质组学等多个层次，痰证的微观研究多集中在以下几方面。

2.2.1 血液流变学 中医素有“津血同源”之说，刘翠霞[4]等研究发现，肺癌肺脾气虚痰瘀交结证的血液流变学指标如全血还原黏度、血浆比黏度、纤维蛋白原、血沉、红细胞电泳时间及甲襞微循环的袢周积分均明显高于气阴两虚证和肺肾阴虚证。应丽雅发现，肺癌血瘀证及痰瘀相兼证的血液流变学指标明显高于痰证，痰证组的血液流变学指标无显著变化。可能是辨证标准不明确导致证型不同，使得两者结论不同。

2.2.2 生化指标 于素芹用化痰解毒的山龙露蜂丸治疗非小细胞肺癌，结果治疗组在碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、唾液酸的降低方面明显优于化疗对照组。杨勤建等研究化痰散结方通过升高细胞内cAMP浓度、cAMP/cGMP的比值作用于cAMP反应元件、调节细胞内基因的表达，从而诱导人肺癌SPC－A1细胞凋亡。也许AKP、LDH、唾液酸、cAMP浓度、cAMP/cGMP的改变与肺癌痰证相关。

2.2.3 黏附分子 肺癌的浸润、转移与肿瘤细胞表面黏附分子的表达改变有关，而痰邪致病有黏滞性、多形性的特点，两者可能相关。王长秀等发现，化痰药土贝母皂苷可以通过降低人高转移巨细胞肺癌PGCL3细胞对层黏连蛋白、纤维黏连蛋白的黏附率以及PGCL3细胞型胶原酶的分泌量及其活性，从而抑制PGCL3细胞的黏附和侵袭能力。戈宏焱等研究发现，半夏提取物在体外能抑制基质金属蛋白酶(MMPs)活性，从而阻止肿瘤细胞的浸润、转移。不足之处是该研究仅停留在体外实验阶段，缺乏活体的研究。

2.2.4 免疫功能 肿瘤的发生发展与机体免疫改变有密切关系。房才龙等发现，肺癌患者红细胞C3b受体花环率(RBC-C3bRR)比值低于健康人，按阴虚内热证、气滞血瘀证、痰湿阻肺证、气阴两虚证依次减低。李际强等发现，痰热蕴肺证患者的CD4+淋巴细胞计数、CD4+/CD8+比值高于其他证型，CD(16+56)+淋巴细胞计数较其他证型低。提示T淋巴细胞亚群、RBC-C3bRR可作为包括痰证在内的肺癌不同证型的正虚邪实状况的参考指标。

2.2.5 肿瘤标记物 有学者通过研究认为肺癌痰证与肿瘤标记物相关。房才龙等发现，肺癌患者血CEA水平依阴虚内热、痰湿阻肺、气阴两虚、气滞血瘀证依次递增，各证型间比较有明显差异(P<0.01)。晏雪生等发现，痰湿蕴肺证的血 CEA、CA19-9和CA242水平明显高于气阴两虚证，但和气血瘀滞证、热毒炽盛证间无显著性差异;痰湿蕴肺证CA125水平明显高于热毒炽盛证。但各证型标记物的数值范围没有确定，无法在证型之间形成量化关系，因而对指导临床没有很大的意义。

2.2.6 表皮生长因子受体 现代研究认为，表皮生长因子受体(EGFR)过度表达提示肿瘤细胞分化差且有较强的浸润转移能力，患者存活期短且预后不良。童凤军观察54例肺癌，发现EGFR的表达按痰湿蕴肺证、气滞血瘀证、阴虚热毒证、气阴两虚证依次增高，痰湿蕴肺证和气阴两虚证有显著差异。表明EGFR表达差异与肺癌不同证型相关，但病例数过少还需进一步检验。

2.3 临床研究

2.3.1 肺癌痰证的分布特点 近年来的研究发现，痰证与肺癌的组织病理学、临床分期及不同治疗方法间存在相关性，为肺癌痰证的辨治提供了参考。

冯月娟等研究112例肺癌发现，痰湿蕴肺证在鳞癌(52例)中有25例，腺癌(43例)中有8例，小细胞肺癌(8例)中有1例，肺泡细胞癌(6例)中有2例，未分类癌(3例)中有1例。提示鳞癌的中医证型以痰湿蕴肺为主，这可能与鳞癌的生长方式容易产生阻塞性肺炎及肺不张等有关。左明焕等对肺癌复合证型进行拆单研究，发现晚期肺癌中血瘀证占总证候的 22.54%，气虚证占 18.03%，痰证占18.03%(痰湿证11.07%，痰热证6.97%)，阴虚证占13.52%，提示痰证是晚期肺癌的主要证候之一。

不同的治疗手段可以改变肺癌的证型分布。张晓春认为，手术的创伤性导致肺癌患者气血耗伤和脾胃功能的障碍，以气滞痰凝为主，出现腹胀、纳差、苔腻脉滑等症状。孙韬等研究54例中晚期非小细胞肺癌，氩氦刀治疗前后中医证候变化，发现治疗前痰证44例(痰热证12例，痰湿证32例);疗后3d痰证48例(痰热证32例，痰湿证16例);疗后2周痰证17例(痰热证6例，痰湿证11例)。表明氩氦刀治疗后3d，痰证增多，热证明显，2周后热证减少，但痰湿证仍存在。可能因为癌是毒邪瘀久，毒热内盛，而氩氦冷冻术是通过冷冻的方法消除癌瘤，使术后热证逐渐消散;而湿为阴邪，其性黏滞，不易消散，故术后2周仍余邪不尽。因为病例数偏少，所得结论尚需进一步验证。

临床上单证痰证较少见，多与其他证型相兼形成复证。胡小梅等研究282例非小细胞肺癌，2个单证组成的复证中，气虚痰湿25例，痰湿血瘀15例，气虚痰热6例;3个及以上单证组成的复证中，气虚痰湿血瘀证23例，阴虚阳虚痰热证4例，气阴两虚痰湿血瘀证2例，表明肺癌痰证常与气虚、血瘀相兼，形成气虚痰湿证、痰湿瘀阻证、气虚痰热证等复证。

2.3.2 临床疗效 李佩文以清肺化痰的平肺方治疗非小细胞肺癌，临床症状的缓解率均超过半数，肿瘤稳定率达68.2%，生存质量上升及稳定率达87.2%。李爱华以燥湿化痰的南星煎治疗晚期非小细胞肺癌，发现中药组的癌灶部分缓解率低于化疗组，但生存率、病灶稳定率及生活质量方面均优于化疗组，部分说明化痰药在肺癌治疗中的作用。

2.3.3 预后 张景岳称“劳咳，声嘶，声不能出或喘息，气促者，此肺脏败也，必死”，说明该类疾病较难治，预后差。李柳宁对中晚期非小细胞肺癌的24个预后因子进行分析，认为中医证候分类(气虚痰湿证、阴虚内热证、气阴两虚证、气滞血瘀证、热毒炽盛证)与临床分期、淋巴结受累、并发症、乳酸脱氢酶、CA199水平都是预后危险因素。表明包括痰证在内的中医辨证分型对预后有一定的意义，但未明确指出哪种证型与预后更密切。

有学者提出肺癌痰证预后较差。唐文秀分析391例晚期肺癌，认为气虚患者对化疗较为敏感，而痰湿瘀阻型对化疗最不敏感;在化疗后肿块明显增大的病例中，痰湿瘀阻证所占比例最大，气虚证比例最小。胡凯文等发现，中晚期肺癌痰热证患者合并霉菌感染的危险度升高，提示痰热证是合并霉菌感染的危险性信号，是降低生存质量、导致患者死亡的重要因素之一。

而张淑香从机体免疫、肿瘤标志物的角度研究，发现NSCLC晚期CD4+淋巴细胞数、CD4+/CD8+比值以气虚痰湿证最高，肿瘤标志物 TPA、CA125、CEA以热毒炽盛证最高，与气虚痰湿证比较有显著差异，提示气虚痰湿证预后相对较好。上述医家的观点不同，可能与研究的目标、中医辨证分型不同有关。尽管如此，众学者认识到从多角度研究痰证的重要性，这一点是值得提倡的。

3 肺癌痰证的诊断标准问题

对痰证研究起决定作用的是统一、可操作性强的诊断标准，目前肺癌痰证的国家诊断标准有:

国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》(1994)，肺癌痰湿证:咳嗽痰白，胸胁满闷，胸胁悬饮，舌苔白腻，脉象濡滑。《中药新药临床研究指导原则》中支气管肺癌的气虚痰湿证:咳嗽痰多，胸闷纳呆，神疲乏力，面色白，大便溏薄，舌质淡胖，舌苔白腻，脉濡缓或濡滑。

以上标准虽为权威性的国家标准，但实际采用率并不高，其原因可能与临床实际有差距、不便于操作等有关。某些中医名家根据自己的临床经验，概括出相关的诊断标准。

刘嘉湘:脾虚痰湿证:咳嗽痰多，胸闷气短，纳少便溏，神疲乏力，面色少华，舌质淡胖有齿印，苔白腻，脉濡缓或濡滑。

朴炳奎:痰湿瘀阻证:咳嗽痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛，胁下痞块，刺痛拒按，或发烧，痰黄黏稠，便干尿短，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻或白或黄，脉弦滑或兼数。

郁仁存:脾虚痰湿证:神疲乏力，痰多嗽重，胸闷纳呆，便溏虚肿，舌体胖大，苔白腻，脉滑或滑数。

周岱翰:脾虚痰湿证:咳嗽痰多，胸闷气短，疲乏懒言，纳呆消瘦，腹胀便溏，舌边有齿痕，舌苔白腻，脉濡缓、滑。

导师张培彤教授带领研究组经过大量临床病例的研究，总结出如下诊断标准。

3.1 痰热证

主症:痰黄而稠，或痰白而胶结难出，身热面赤，心烦口渴，尿黄便结。次症:咳嗽气喘;或气粗息促，喉中有哮鸣音;或心悸失眠;或渴欲饮水而得水则呕，按之心下痛;或神志狂乱;或喉痹，音哑。舌脉:舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。

诊断要点:主症具备2项加次症1项及舌脉。

3.2 痰湿证

主症:咳嗽痰多，色白清稀，或呕吐痰涎。次症:胸部痞闷;或呼吸急促，喉间痰鸣;或恶心呕吐，肢体困重;或神志昏迷，喉间痰鸣;或头晕目眩。舌脉:苔厚腻，脉濡滑。

诊断要点:具备主症兼次症1项加舌脉。

以上论述颇为相似，在临床上都认为痰证是肺癌的重要证候之一。但是学者往往从自己对痰证的认识进行辨证，将患者所兼夹的不同证型组成复合证型，使得诊断证型难以统一、相互间的研究成果难以对比，不利于学术发展。因此，有必要建立统一的、基于证素研究成果的肺癌痰证诊断标准。

4 存在问题及思考

虽然对肺癌痰证的研究已经取得了很大进展，但还存在明显不足。

4.1 如前所述，已有众多医家开展肺癌中医证候的研究，但采用的临床研究方法，多是依据流行病学的理论，建立CRF表、开展临床调研，进行统计分析。但是中医学的复杂性使得CRF表的实际意义遭到质疑，同时临床得到的一些观察结果缺乏基础实验和临床干预试验的反复验证，造成研究结果不被重视和无法重复。王永炎等认为在研究方法上，要选择适合中医证候复杂性和非线性的方法。

4.2 忽视痰证单证的研究，文献报道多是关于复证，如肺癌的痰湿瘀阻证、脾虚痰湿证等，单证之间的交叉增加了研究的复杂性，同时可能因为辨证分型不一致，使得研究结果缺乏可比性、重复性，所以需要在统一的辨证标准下进行单证研究。

4.3 缺乏公认、规范、统一的肺癌痰证诊断标准，导致许多相关研究无法深入，或者研究结果之间无法进行比较。我想有必要在参考古代文献、聚集专家经验的基础上，开展大样本、多中心、前瞻性的临床研究，制定出统一的、临床操作性强的肺癌痰证诊断标准，以推动肺癌中医证候的研究。

4.4 缺乏对肺癌痰证有特异性的实验室指标，上述医家提出细胞膜功能、受体检测、黏附分子代谢、细胞免疫功能等指标与痰证有关。我们提出以下设想:中医学认为“凡人身上中下有块者多是痰”，而西医学认为肺癌肿块是细胞生长和凋亡失衡的结果，可以从细胞分裂、增殖、分化角度去研究痰证的实质，如倍增时间等。

4.5 没有复制出肺癌痰证的动物病理模型，可以结合中医基础理论、中西医临床，从影响津液代谢机理上复制痰证动物模型并观察其病理变化特点，为痰证的实验研究提供更可靠的依据。

[1]王永炎，栗德林，今日中医内科(下卷)[M].人民卫生出版社，2000.196.

[2]王剑，徐志伟，严灿，等，从黏液类物质病理改变探讨痰证机理[J].上海中医药杂志，2005，39(10):44-45.

[3]李华，肺癌的中医辨治体会[J].光明中医，2002，17(99):20-22.

[4]刘翠霞，包力，乔惠珑，等，肺癌辩证分型与血液流变学及甲襞微循环改变的关系探讨[J].辽宁中医杂志，1994，21(6):252-253.