浅谈小儿用药

杨志刚

随着社会的发展、医学的进步和人民生活水平的不断提高，人类对小儿的用药越来越重视。小儿正处于生长发育的重要阶段，在解剖、生理、病理方面有明显的特点，许多脏器、神经功能发育尚不完全，对许多药物极为敏感。肠管相对较长，消化道面积相对较大，肠壁薄，黏膜富于血管，通透性强，吸收率高，肾小球滤过率低，排泄功能差。而且小儿从心理上对药物的色、香、味及外观也有一定要求，故给小儿治病应将药理学、生理学及心理学紧密地联系起来。

1 小儿发育不同阶段的用药特点

1.1 新生儿用药

新生儿期，其生理和代谢过程正外于迅速变化阶段，药物的代谢动力学过程也随之迅速变化，故药物剂量不能单纯用成人剂量机械地折算，最好根据药物的特性按日龄进行计算才可使药物不至过量而引起毒性反应，或因药量不足而影响疗效。新生儿期药物的吸收、转运、分布和排泄受多种因素的影响。

1.1.1 给药途径的影响新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部用药吸收较多。胃肠道吸收可因个体差异或药物性质不同而有很大的差别，皮下或肌内注射可因周围血循环不足而影响吸收分布，静脉给药吸收最快，药效也可靠，但必须考虑到液体容量。

1.1.2 体液分布的影响

新生儿总体液量占体质量的80%，细胞体液40%，相对较成人高，因此水溶性药物在细胞外液稀释后浓度降低，排出也较慢。早产儿还因脂肪含量低，脂溶性药物不能充分结合，以致血中游离药物浓度增高。

1.1.3 酶的影响

新生儿的酶系尚不成熟和完备，某些酶分泌不足。

1.1.4 肾功能影响

新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%～40%，所以在新生儿或儿童时期，药物剂量不能相同。一般新生儿用药量宜少，间隔应适当延长。

1.1.5 血浆蛋白结合率的影响

新生儿对大多数药物的血浆蛋白结合力是降低的，有些是低蛋白的缘故，主要是不易与蛋白和其他血浆结合，部分原因由于新生儿体内蛋白的性质有变化。另外由于竞争结合体如胆红素、游离脂肪酸在血液中增加，因而更减弱了弱酸性药物的血浆蛋白结合力。

1.2 婴幼儿期用药特点

婴儿期由于吞咽能力较差，且大多数不肯自愿服药，对危重患者直用注射方法，肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸收，故常用静脉注射和静脉滴注。必须口服时亦以糖浆剂为宜，油类药口服尤应注意，以免引起油脂吸入性肺炎，绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药。某些溶液可刺激肠胃黏膜，因而引起恶心、呕吐。服用肠溶片或控释片时，不能压碎，否则其疗效下降、不良反应增加，同时婴幼儿期神经系统发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当加用镇静剂的用量，对镇静剂的用量，年龄越小，耐受力越大，剂量可相对偏大。

1.3 儿童期用药特点

儿童正处在生长发育阶段，新陈代谢旺盛，药物排泄快。但对水及电解质的代谢功能还较差，如长期或大量应用酸碱类药物，更易引起平衡失调，应用利尿剂后也易出现低钠、低钾现象，故应间歇给药，且剂量不宜过大。雄性激素的长期应用常使骨骼闭合过早，影响小儿生长。喹诺酮类可引起儿童骨关节，特别是负重关节软组织损伤。

2 当前儿科用药中常见的一些问题

小儿特别是新生儿的生理特点，决定了药物在体内的过程与成人不同。由于用药特殊化，复杂化，从而要求在药物品种、剂量、剂型、规格、用法等方面作出更细致的考虑。

2.1 滥用抗生素

抗菌药物的滥用现象较为突出。对非感染性疾病如肠痉挛、单纯性腹泻以及一般感冒发热患儿不究其因，先用抗生素，有的甚至用价格昂贵的药。另外对儿科的感染性腹泻，有的不恰当地给予抗生素治疗，事实上婴幼儿感染性腹泻62.8%～63.4%为轮状病毒和肠产毒性大肠杆菌感染，使用抗生素既不能缩短其病程，亦不能减轻腹泻症状，相反导致了耐药菌株和二重感染的产生。喹诺酮类药物虽然抗菌谱广、作用强。但该类药可引起哺乳动物的骨关节，特别是负重关节的软骨组织损伤。

2.2 滥用解热镇痛药

当前含吡唑酮类的复方制剂仍有销售，其解热镇痛效果肯定，但不宜长期使用，尤其儿童使用很易出现再生碍性贫血和紫癜，应在用药前后检查血象。又如新生儿使用阿司匹林的制剂，由于新生儿胃内酸度低，胃排空迟缓，药物吸收慢，易在胃内形成黏膜糜烂。

2.3 滥用微量元素及维生素

不少独生子女家长及部分医师将微量元素与维生素视为“营养药”长期或大剂量服用，例如微量元素锌，浓度达15mg/L，则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力，增加脓疮病的发生率。因此在补锌时，应注意可能伴随的并发症。服用维生素应根据身体需要，若滥用和过量长期使用则会产生毒副反应。

2.4 长期大量输注葡萄糖注射液

葡萄糖注射液有营养、解毒、强心、利尿四大作用。不少医院把10%葡萄糖注射液作为新生儿常用的基本液；以致有不少报道10%葡萄糖注射液输入过快引起新生儿高血糖症。新生儿肾小管对葡萄糖的最大回收量仅为成人的1/5，对糖耐受力低，胰岛细胞功能不全，胰岛素的活性低，因而过快或持久地静脉滴注可造成医源性高血糖症，甚至颅内血管扩张而致颅内出血。

3 小儿用药注意事项

小儿安全用药目前越来越多地受到注意和重视。这是因为小儿体格和器官功能等各方面都处于不断发育的时期。因此，小儿用药尤应注意。

3.1 熟悉小儿不同发育时期的用药特点

临床医师和药师应了解小儿不同发育时期的解剖生理特点、药物的特殊反应，严格掌握用药指征，坚持合理用药，才能取得良好疗效，又不致产生不良反应及药源性疾病。

3.2 严格掌握用药剂量

所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。小儿用药剂量是一个既重要又复杂的问题。由于小儿的年龄、体质量逐年增加，体质各不相同，用药的适宜剂量也就有较大的差异，近年来肥胖儿童比例增加，根据血药浓度测定发现，按传统体质量计算剂量，往往血药浓度过高，故肥胖儿童的个体化给药也是当前研究的新课题。因此，必须严格掌握用药剂量。

3.3 注意给药间隔时间

在小儿用药方面，除注意用药剂量，还要注意延长给药间隔时间，切不可给药次数过多、过频，故监测婴幼儿体内药物浓度很重要，尤其在疗效不好或怀疑过量时，应测血药浓度来调整给药剂量和间隔时间。

3.4 正确选择给药途径

3.4.1 一般来说，能吃奶的或耐受经鼻饲给药的婴幼儿，经胃肠给药较安全，应尽量采用口服给药。

3.4.2 新生儿皮下注射容量很小，药物可损害周围组织且吸收不良，故不适用于新生儿。早产儿肌肉很薄，多次肌内注射可发生神经损伤，最好不用。较大的婴幼儿，循环好，可用肌内注射。

3.4.3 婴幼儿可静脉给药，但一定要按规定速度滴注，切不可过快过急。要防止药物渗出引起组织坏死。避免使用高浓度的注射液，要变换注射部位，防止反复应用同一血管引起血栓静脉炎。

3.4.4 婴幼儿皮肤角质层薄，药物很易透皮吸收，甚至中毒。因此外用药时亦要按规定给药，切不可涂之过多过厚，用药时间不要太长。

3.5 切不可滥用药物

婴幼儿用药，要克服滥用现象，尤其是在农村及基层医疗卫生单位，滥用维生素、抗生素、滥用解热镇痛药及滥用丙种球蛋白的现象比较普遍。这些药物切不可滥用。

3.6 禁用或慎用化学药物

禁用或慎用的药物有阿司匹林、吲哚美辛、氯霉素、四环素、卡那霉素、链霉素、氯丙嗪、奋乃静、苯巴比妥、地西泮、维生素K、洛贝林、地高辛、速尿等。