脊髓损伤男性患者的生殖功能障碍

王一吉,周红俊,陈素文

随着交通和建筑业等的发展,脊髓损伤发病率逐年增加。据估计在发展中国家的发病率达到1/105,其中超过80%的患者为处于生育年龄的男性[1],许多患者都有建立家庭,拥有孩子的渴望。因此脊髓损伤后生殖功能障碍已经成为一个普遍问题。脊髓损伤后生殖功能障碍主要表现在勃起、射精功能障碍和精子质量的下降[2]。为此,我们将对上述障碍的原因、可能的机制及治疗进行综述。

1 勃起功能障碍

1.1 概述 脊髓损伤后勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)是由于传入或传出脊髓的神经结构和功能受损导致的[3]。约有60%～80%胸腰段脊髓损伤的男性不能勃起[4],近10%的患者存在心因性阴茎勃起障碍[3]。勃起功能与损伤的部位和程度有关,在完全性上运动神经元损伤的患者中,93%～95%可出现反射性阴茎勃起;在不完全性上运动神经元损伤患者中,勃起率可达93%～99%;在完全性下运动神经元损伤患者中,反射性阴茎勃起仅为0～12%;在不完全性下运动神经元损伤中,90%的患者有勃起功能。

1.2 机制 研究证实,脊髓损伤后,支配勃起组织的神经递质释放减少,或是神经纤维的少量溃变与凋亡,可能是脊髓损伤后勃起功能障碍的主要机制,而并非勃起组织的细胞死亡[5]。例如,一氧化氮(NO)是介导阴茎海绵体平滑肌松弛的主要神经递质,脊髓损伤后阴茎背神经周围的神经型一氧化氮合酶(neuronal nitric oxide synthase,nNOS)明显减少,结果导致ED的发生[6]。

1.3 治疗 包括物理方式、口服或注射药物及手术治疗等。如患者能完成一次完全的勃起,但持续时间较短,可尝试使用静脉压缩带[7]。如果不能完成,可口服5型磷酸二脂酶抑制剂,常用的有西地那非、伐地那非、他达拉非等。西地那非是最早应用于治疗 ED的药物,低剂量(25 mg)的西地那非即可有效[8]。伐地那非可以增加患者的自信心[9]。他达拉非口服吸收不受食物和酒精的影响。2006年,加拿大和韩国分别对2400多例和120例服用西地那非或他达拉非治疗有效患者的观察中发现,更多患者倾向于选择他达拉非,其原因之一就是能恢复晨间勃起[10]。如果口服药物不满意,可以尝试在海绵窦内注射前列腺素E1,但该方法可能会造成阴茎勃起异常,需要用米多君来纠正[11]。此外,顾骧等对5例脊髓损伤患者施行大网膜脊髓圆锥部移植手术后,发现患者可恢复阴茎勃起,其原因可能是进行大网膜脊髓移植后,圆锥独立反射弧“苏醒”并恢复运作,从而改善了阴茎勃起功能[12]。

2 射精功能障碍

2.1 概述 射精包括精子的射出、会阴部肌肉的收缩和膀胱颈关闭等一系列过程,脊髓损伤患者射精功能障碍是由于以上过程失调导致的。脊髓损伤后能恢复自然射精的患者远远少于恢复勃起者[13]。经过多年的研究,一些方法已经成功地用于诱导射精,如阴茎震动刺激法(penile vibratory stimulation,PVS)、电射精法(electroejaculation,EEJ)和外科取精术等,其中PVS和EEJ应用最为广泛。PVS是临床应用的首选,也可在家庭中由配偶帮助实施,成功率几乎达100%。应用PVS不能射精可试用EEJ,如仍不成功,可采用外科取精术等方式。

2.2 阴茎震动刺激法 最初在1965年由Sobrero报道,后由英国的Brindley进行推广。使用方法是用手将特制的振动刺激器置于龟头和阴茎系带,将刺激环对准阴茎背神经,刺激频率为80 Hz、强度1.6～2.4 mm,波形为峰峰摆动波,一般需时 3 min[13]。80%具有完整的射精反射弧(T10以上)的男性患者应用PVS可完成射精。PVS具有使用简单,无侵入性,无需麻醉,副作用少,顺向射精,所获精液质量高等优点,已被推荐为脊髓损伤男性患者首选的取精方式[14]。此外,研究发现PVS可能对降低肌张力也有所帮助[15]。约22%用1个振动器不能成功取精的患者,可用2个振动器完成取精(三明治式放置方式)[16]。

2.3 电射精法 早在1948年由Horne应用于治疗。使用方法是在一硅胶指套中安装肛门塞电极,用肠腔腹侧的电极刺激走行于直肠两侧的腹下神经(交感神经)的传出纤维,同时用热敏阻隔装置防止灼伤直肠。刺激参数:电压60 V,频率30 Hz,波间间隔0.1 ms,一般需15～35个刺激才能获得射精;操作时为了防止射出的精液受到尿液的影响,患者需要口服碱化剂或者在射精以前用保护性溶液冲洗膀胱。有自主神经反射异常的患者在操作前需用药,所有的患者在尝试射精期间都需要严密的监测[17]。93%上运动神经元损伤的患者和63%下运动神经元损伤的患者应用EEJ可完成射精;多次电射精取得的精子浓度、活力和妊娠率均优于单次电射精[18]。该方法的缺点有:对直肠壁造成损害;电刺激后容易发生便血;容易诱发自主神经过反射;不完全性脊髓损伤患者难以忍受其疼痛;容易导致精子质量的下降等。

2.4 外科取精术 包括经皮附睾精子抽吸术(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)和睾丸精子获取术(testicular sperm extraction,TESE)等。PESA是一种创伤性的操作,当EEJ和PVS都失败时可以考虑。约86%的睾丸活检发现存在发育成熟的精子,故通过TESE也可取得合适的精子。

3 精子质量下降

3.1 概述 脊髓损伤患者精子各项参数与正常男性相比,活力仅为23.19%,正常形态仅为14.56%,仅有41.51%存在生育力[19]。精子质量下降主要表现在活力和生育力降低、精子穿透力降低[17]等。影响精子质量的因素有损伤水平、精液浆的变化、阴囊温度、睾丸组织异常和药物等。

3.2 损伤水平 脊髓损伤水平对精子活力的影响还有争议。一些研究者发现,颈髓损伤比胸段损伤、不完全性损伤比完全性损伤有更好的活力;但其他研究者认为,胸段完全性脊髓损伤患者的精子活力最高[20]。

3.3 精液浆的变化 脊髓损伤患者精液浆成分的变化会影响精子的质量。当从正常男性取得的精液浆与脊髓损伤患者的精子混合时,发现脊髓损伤患者精子的活力增强;而当脊髓损伤患者的精液浆与正常男性的精子混合时,正常男性精子的活力大大降低[21]。其原因可能包括:①由于脊髓损伤患者长时间不射精,导致精液郁滞在精囊里,降低了精子的活力;②精液成分中的活性氧簇(reactive oxygen species,ROS)水平比其他生育障碍的患者要高出很多[22]:ROS是一种高活性的氧化剂,可以使精子细胞膜发生脂质过氧化反应,导致精子活力受损,其水平与精子的活力成负相关[23];③脊髓损伤患者容易反复发生尿路感染、附睾炎等泌尿系感染,这些炎症都易产生抗精子抗体,降低精子的活力和穿透力[24]。

3.4 阴囊温度 正常男性的睾丸温度较腹内温度低2.0℃～2.5℃,阴囊温度过高会降低精子质量。坐位时,阴囊温度会升高0.9℃,其原因是坐位时,患者大腿内收靠拢,臀部抬起活动少,影响会阴部散热。穿宽松的拳击短裤、坐位时两腿分开,阴囊部位应用冰袋[25]可使阴囊温度下降,改善精子质量。

3.5 睾丸组织异常 脊髓损伤后精子质量下降的另一原因是睾丸组织的内在损害。研究发现,在脊髓损伤后3 d内,睾丸血流明显减少[25],导致睾丸组织缺血,继而造成精子质量的受损。睾丸活检发现,大部分患者输精管萎缩,睾丸间质组织硬化和精子生成停滞[26]。DNA流式细胞计数等定量的研究也证实,脊髓损伤患者睾丸活检样本中精子细胞数量较少,染色质异常凝聚率增高,与荧光顶体标记物结合力降低,DNA断裂百分比较高[27],这些都可能会导致生殖功能的障碍。

3.6 药物影响 脊髓损伤患者常用的一些药物可能会对精子质量产生不利影响。例如,抗前列腺素药物有可能会降低精液中前列腺素的浓度而引起不育,而抗前列腺素药物(如水杨酸类)常被用于脊髓损伤患者的止痛和抑制异位骨化的形成。

3.7 治疗 已有实验表明,维生素E可以改善脊髓损伤大鼠的精子功能,可以增加雄性附属腺体的重量。专家们希望通过对其潜在机制的研究找到一种恢复精子功能的方法[28]。

4 总结

目前辅助生育技术已经相对完善,但由于对脊髓损伤男性患者生殖功能障碍的关注度不够,尚缺乏对该类患者生殖功能的相关评估和系统治疗,下一步的研究应该致力于如何科学、全面地制定出脊髓损伤患者生殖功能障碍的评估标准及相应治疗计划。

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