新医改形势下公立医院的财务管理研究

郑大喜

公立医院是由政府投资举办的,主要以追求社会健康效益为目的的医疗卫生服务机构。然而,近些年来,政府财政投入萎缩和医院所需药品、卫生材料、物资消耗成本的大幅度上涨,使得公立医院的投入与产出倒挂,消耗与补偿出现反差,公立医院的公益属性与市场化生存方式严重分裂。许多公立医院内部经济管理仍局限在经济核算、绩效分配的层面,对医院的投资、盈利能力无法掌握,出现盲目贷款盖楼、购置高端设备等问题,给医院运营带来很大风险。而我国尚无既符合公益准则,又符合公立医院发展规律的经济管理模式,不少医院管理者都在努力进行探索。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称新医改方案)指明了当前卫生改革的总方向,新医改的重点和难点聚焦在公立医院改革上,公立医院改革的核心是苦练内功,强化内部管理。新医改方案的实施,将对公立医院的财务管理活动产生重大的影响:基本药物制度的实施,将挤掉医疗收入中“以药补医”的不合理成分;政府主导多元化的卫生投入机制,又将为医院融资创造宽松的环境。

1 新医改方案中关于公立医院管理体制和运行机制改革的政策目标

极探索多种有效方式,逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式,逐步改革或取消药品加成政策,同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。进一步完善财务、会计管理制度,严格预算管理,加强财务监管和运行监督。改革人事制度,完善分配激励机制,推行聘用制度和岗位管理制度,严格工资总额管理,实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度,有效调动医务人员的积极性。落实公立医院政府补助政策,逐步加大政府投入,主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等,对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助。鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业,规范社会资本办医疗机构的准入条件。规范医疗服务价格管理,基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制订,体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。规范公立医院的收费项目和标准,研究探索按病种收费等收费方式改革。鼓励行业协会等社会组织和个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督[1]。

新医改方案指出,优化配置卫生资源,对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合,严格控制大型医疗设备配置,严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则,坚持以病人为中心,优化服务流程,规范用药、检查和医疗行为。推进医药分开,积

2 新医改形势下,公立医院要深化内部改革、加强财务管理

新医改方的核心就是坚持公立医院的公益性质和主导地位。公立医院的经营活动必须通过创新体制机制,加强内财务管理,提高运行活力,降低运行成本,将医院工作的重点转移到提高技术和改善服务上来,以优质的服务、良好的技术、合理的价格为老百姓提供全方位服务。

2.1 从严控制公立大型医院的建设规模和发展速度,规范投资行为

公立医院在保证其公益性质和收益全部用于卫生事业发展、保证投资的安全性、保证国有资本的保值增值等原则下,可以从事对外投资,但是它自己并不能自主决定对外投资,这是由“公立”的性质决定的。公立医院的资产属于国有资产,因此,其对外投资,必须经过国有资产管理部门的审批。近些年来,一些公立医院在资金和技术条件尚不具备的情况下,竞相购置大型医疗设备,重复引进大型设备,却不能充分发挥其使用价值,使医院资金投入过大,回收期长[2]。公立医院规模扩大带来了医院造价的攀升,结构更趋复杂,管理、运营成本不断增加,管理层面的空白增多,流动资金不足。对资金不足问题,医院多采用压缩日常开支、变相提高服务收费的做法来调节。应当看到,医院的分布要符合空间经济性的要求,医院数量的多少受到空间区域大小的限制,医院规模受到区位空间中人口因素的影响,区位经济发展水平因素也影响着医院的规模[3]。公立医院确定适度规模,应当根据当地常住人口、流动人口、疾病发生率、道路交通及周边的医疗机构设立情况等综合因素来加以研究、确定。公立医院在长期投资决策时,考虑的重点除认真研究技术的先进性和实用性外,还应从成本和效益的关系上重点评价投资活动在经济上的合理性;同时,考虑投资项目的社会效益,比如,受益病人数、受益程度、受益地区的社会人口统计特征、该地区经济状况、文化因素等,对可行的备选方案进行科学分析;尤其要注重提高医院建筑的使用价值和效率,处理好社会需求、人文关怀、环境因素、功能配置及协调发展等要素与建筑适应性的关系[4]。

2.2 公立医院将吸引政府和社会多元投入,其融资渠道将大大拓宽

传统公立医院融资体系主要包括:政府财政投入、药品收入及医疗服务收入。在市场经济条件下,这3大体系都在不同程度上经受挑战,政府筹资比例在卫生总费用中比例急剧下降,出现“越补越不足”的现象;政府筹资比例下降的同时,我国卫生资源使用效率呈现低下的状况[5]。公立医院的融资模式,可以采取银行贷款、项目融资、租赁、债券发行、信托投资与产业基金、证券市场融资、直接对外投资、慈善捐赠等多种形式。公立医院融资的主渠道在于业务收入及政府投入,完善公立医院融资体系的目的,并非是要政府从卫生事业中赚取利润或是国有资本的退出,而是通过设计多元化的投融资渠道与模式,解决医院适度发展过程中遇到的资金障碍问题[6]。新医改方案指出,政府要增加对卫生的投入,并兼顾供给方和需求方,逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。建立多元卫生投入机制,正是为了鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业,形成投资主体的多元化、投资方式多样化的办医体制。公立医院应转变经营模式和筹资方式,拓宽筹资渠道。公立医院融资前应有规划,明确自己的发展战略和定位是什么,要重点发展哪些专科,需要多少投入,投入以后带来多少产出,这个规划的可行性如何,融资需要有多大规模,自己需要多长时间偿还,能够发挥多少效益等,确保融资能够促进医院的发展;严格控制医院资金的流入和流出各环节,加强对负债项目的论证和管理,严格控制负债规模,优化资产结构,提高资金使用效率[7]。

2.3 公立医院的收入分配,要向贡献大、技术含量高的岗位倾斜

公立医院在适应市场经济的变革过程中,借鉴企业的经验和做法,普遍实行医院和科室的两级经济核算,形成了以“(收入-支出)×提成比例”为基础的奖金分配方法[8]。院科两级核算下的科室内部奖金分配不尽合理,长此以往,导致组织目标异化,使奖金能起到的激励作用越来越小。公立医院运营市场化以来,医疗机构之间创造经济效益的竞争并没有成为提高医疗服务质量的动力,其中一大原因是过分强调创收的“绩效考核”制度。这种激励机制与“公益性”相矛盾,公立医院以创收逐利为经营目标,通过过度服务来提高收益,最终导致医疗费用不合理上涨,必然会使奖金分配方法成为导致“看病贵”的直接因素[9]。为了使医务人员把全部心思都用在“少花钱、治好病”上,医院的管理决策、分配制度改革等一开始就要走在正道上。医生所受的教育、培训及其工作性质决定了他们理应得到较高的基本工资,而不应当让他们把医疗决策同额外的奖金收入挂钩。公立医院科室奖金或绩效工资总量,应该根据工作量、工作质量、技术要素、经济管理、社会责任等多种要素来确立不同的薪酬体系,按劳分配、按生产要素分配,建立按岗定酬、按业绩定酬、重实绩、重贡献、向优秀人才和关键岗位倾斜及自主灵活的分配激励机制。临床工作是一项繁杂的活动,公立医院绩效评价的重点是考量医务人员劳务价值,建立起临床、护理、医技类别的绩效奖金核算制度和医院成本控制制度,使绩效考核和奖金核算分配完全与收入、药品脱钩[10]。考核医生工作绩效,不能简单看“创收能力”。医疗行业专业程度高,具有相当程度的门槛,因此从目前的“经济考核”回归至“专业考核”是唯一出路,绩效考评工作必须引进专家对技能水平的专业评价;同时,医疗服务水平、患者满意度、能否节约医疗成本等“社会效应综合指标”应当成为考评的重中之重,充当医疗行业的“他律”力量。

总之,为了使公立医院的公益性及资本的逐利性之间达到平衡、双赢局面,要尽快拟定并完善公立医院资本市场融资行为的法律基础及规范措施,保证公立医院在寻找生存和发展的道路上不偏离其公益性。政府应加大对医院的投入与补偿力度,减少医院对医疗创收的依赖,严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩;完善医院分配制度,引导医务人员凭借适宜医疗技术和高质量、高效率、低费用服务获取合理的报酬。公立医院应转变商业化运作机制,从片面注重外延发展和硬件建设转移到内涵发展的道路上来;加强财务管理,降低各种消耗,控制社会效益低、卫生资源消耗大的高精尖设备、技术及服务在整个医院的比例,重点保障基本医疗服务提供;要建立以工作量、工作效果为考核基础的规范化的医务人员激励机制,实现医院实业资本、智能资本和产权资本的同步增长。

[1] 中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].[2009-04-08].http://www.gov.cn/test/content_1280069.htm.

[2] 石光.区域卫生规划政策实施效果不佳的制度经济学解释[J].中国卫生经济,2005,24(12):69-72.

[3] 洪铮,李珍.医院和医疗保险的经济学分析[J].医学与哲学,2005,26(7):52-53.

[4] 侯庆中,杨钢,孟庆春.论现代医院建筑适宜性内涵[J].中华医院管理杂志,2006,22(8):566-569.

[5] 姚岚,陈子敏,罗五金.我国卫生投入与支出现状及其使用效果分析[J].中华医院管理杂志,2005,21(2):91-94.

[6] 方鹏骞,张佳慧.新医改方案对非营利性医院融资的影响[J].医学与社会,2009,22(6):1-3.

[7] 周瑞,赵宜珍.医院内部财务控制关键环节的探讨[J].中华医院管理杂志,2005,21(10):668-670.

[8] 刘凡,钟泽菁,龚勋.公立医院财务管理存在的问题及对策[J].医学与社会,2008,21(2):32-33.

[9] 李敬伟.我国公立医院奖金分配方法的得失与对策[J].中华医院管理杂志,2007,23(10):654-656.

[10]周国顺.与收入和药品完全脱钩的考核改革[N].健康报,2010-01-29(3).