高龄患者髋关节置换的围手术期处理

刘光通

河南省汝阳县中医院自2006年3月至2009年6月对30例75岁以上的高龄患者行髋关节置换手术，无严重并发症产生，近期随访效果好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男12例，女18例，75～92岁，平均83.5岁。病因：股骨颈骨折26例，股骨粗隆间骨折2例，髋关节骨性关节炎2例。基础病：高血压病16例、冠状动脉粥样硬化性心脏病14例、心律失常4例、糖尿病6例、脑梗死后遗症3例、慢性支气管炎7例，其中12例（25%）合并两种以上的基础病，最严重的1位患者同时存在5种基础病。ASA评分[1]：Ⅰ级14例、Ⅱ级9例、Ⅲ级5例、Ⅳ级2例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

完善检查，包括心电图、血糖、血脂、肝功、肾功检查，全面了解心、脑血管情况及肝肾功能状态，综合评价患者对手术的耐受能力。根据不同的基础病及检查结果，请内科尽快会诊，及时治疗，尽可能使其主要脏器功能符合手术要求。①对半年内发生脑出血或脑梗死患者不宜手术治疗，但在半年以上稳定性的脑血管疾病，在给予必要的药物治疗后，仍可进行手术。②对高血压患者血压控制在150/100mmHg以下；对有心律失常患者进行24h动态心电图检查，确定心律失常的类型及严重程度，对症治疗，以控制严重的心律失常。但对心绞痛控制不良，6个月内发生心肌梗死和脑血管意外，心功能不全Ⅲ级或Ⅲ级以上患者，不宜手术。③对慢性支气管炎患者应给予抗生素预防性治疗并测定肺功能状态，有严重肺功能不全患者手术要慎重。④糖尿病患者血糖控制在10～8mmol/L以内即可手术，注意不要把血糖降的太低，以免诱发心脑重要脏器的损害。本组术前等待及内科治疗时间4～20d，平均 7 d。

1.2.2 手术方法

本组30例患者，采用连续硬膜外麻醉24例，全身麻醉6例。患者取侧卧位，髋关节后外侧切口，人工双动股骨头置换8例，骨水泥型人工全髋关节置换13例，混合型人工全髋置换7例，非骨水泥型人工全髋关节置换2例。术中进行心电监护，在使用骨水泥前要进行髓腔充分冲洗，填塞骨水泥时要注意血压波动，在整个手术过程中都要动作轻柔。

1.2.3 术后处理

对内科基础病较多、复苏困难者，术后立即送ICU监护，次日病情稳定后转回病区，积极治疗原发内科疾病，同时重点防治上消化道出血、伤口感染及下肢深静脉血栓形成。术后第1天可将床头升高，鼓励患者做股四头肌肌力训练及足踝关节功能锻炼；次日拔除引流管，鼓励患者坐起，深呼吸锻炼，主动屈髋，但忌屈髋＞90°及盘腿动作；术后第2～3天，练习床边站立；术后第4天起，扶拐不负重行走；逐步增加活动量，3个月后复诊。

2 结 果

经12～40个月（平均26个月）的随访，本组患者无1例发生死亡，术后3～6个月恢复生活自理。Harris评分70～94分，平均88分。术后出现心肌梗死5例，脑梗死2例，深静脉血栓5例，经药物治疗均痊愈出院。股骨干上段劈裂骨折2例。本组未发现严重致死性肺栓塞、脑梗死患者。

3 讨 论

3.1 手术时机

80岁以上老年人功能衰退，基础病（内科病）多，一旦髋部骨折，1年内保守治疗组病死率高达34 7%，而手术组病死率为17%[1]。这些患者大多伴有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性疾病，使得治疗情况变得复杂，能否手术治疗及如何在围手术期综合治疗是值得探讨的问题。很多医师对高龄患者能否耐受手术及安度围手术期有顾虑而放弃手术，我们的体会是只要积极治疗术前并存症，进行术前耐受力评定，将其主要脏器疾病调节到较好的水平，选择好手术时机，手术是安全可行的。但在创伤反应期和严重的并存症未改善前应暂缓手术，以减少并发症和病死率，提高手术的成功率。本组病例伤后至手术期为4～20d，平均7d。而对短期内难以稳定的合并症症，拖延时间，长期卧床反而不利，可在积极治疗的同时，慎重而不失时机地选择手术，大多数病均能渡过危险期。

3.2 麻醉及手术方案的选择

①麻醉选择：以硬膜外阻滞为首选。Mckenzin研究表明硬膜外阻滞下，血压和中心静脉压轻度降低，可减少手术野渗血，有利于手术操作；硬膜外阻滞下交感神经麻痹，动静脉扩张，下肢血流灌注增加，可减少术后深静脉血栓并发症[2]。当然对于ASⅢ级，全身情况较差，心肺功能严重受损及夹杂多种其他疾病的高龄患者，应采用全身麻醉，以策安全。②手术方案的选择：李佛保等[3]比较了人工骨头置换术和THA治疗股骨颈骨折的疗效后发现，术后按照Harris评分标准，THA组功能优良率达97%，人工股骨头置换组仅为83%。由于人工股骨头置换术后易发生髋臼软骨磨损和中心性脱位等并发症，引起关节疼痛和手术失败，所以对高龄患者股骨颈骨折，根据全身条件尽可能选择人工全髋关节置换手术治疗。而对体质较弱、年龄＞80岁、生存期限较短或全身情况较差、伴有多种内科疾病但可耐受手术，且髋臼退行病变轻、没有严重骨质疏松，可选人工双动股骨头置换术。假体的选择应首选骨水泥型，高龄患者常有明显的骨质疏松，骨代谢慢，非骨水泥假体长入能力差，不利于早期活动，而高龄患者再次更换假体的机会也相对较少。

3.3 术后并发症及预防

①术后早期并发症：高龄患者由于麻醉、手术创伤、失血等影响，易产生机体内环境紊乱，诱发合并疾病发作，术后应加强心电监护，控制好输液量，检测电解质和酸碱平衡，常规应用H2受体阻滞剂预防上消化道出血。②高龄患者肌力减退且多合并心肺功能障碍，静脉血流缓慢，易形成下肢静脉血栓。术后需要抬高患肢，密切观察患肢肿胀情况，浅静脉有无怒张，疼痛，皮肤颜色，对可疑病例行多普勒超声检查，明确有无血栓形成，大小及部位，以便作出相应处理。药物主要是应用低分子肝素类药物，可降低关节置换术后下肢深静脉血栓发生率至少70%，同时出血的发生率较低[4]。③感染：常见的感染有切口感染、呼吸道感染和泌尿系感染，预防措施包括术中严格无菌操作、减少手术暴露时间、彻底止血、反复冲洗，术后使用负压引流和常规使用抗生素。对于肺部和泌尿系感染预防主要采取鼓励患者深呼吸、翻身、咳痰，术后早期坐立和保持阴部清洁，鼓励自主排尿等。

对于大部分高龄患者，只要达到一个相对较好的状态是可以接受全髋关节置换的，但必须有经验丰富的内科医师的配合和支持，及时处理术中或术后出现的各种情况。另外手术操作要熟练，手术速度快，减少术野暴露时间，能有效地预防术后并发症，可提高人工关节置换的优良率。

[1]卡纳尔(美)主编,卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:2134.

[2]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版,1996:823-825.

[3]李佛保,盛璞义,韩士英,等.人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,1999,19(3):152-154.

[4]Warwick D,Harrison J,Whitehouse S,et al.A randomized comparison of a fot pump and low-molecular-weight heparin in theprevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(406):344-351.