复合术式治疗尿道下裂的临床体会35例

李成山

先天性尿道下裂是小儿泌尿外科常见的畸形，发病率在男孩中约为0.33%。尿道下裂的手术方式有许多，各有优缺点。1980年Duckett[1]报道利用横裁带蒂包皮内板尿道成形术治疗尿道下裂，该术式已在临床上被广泛采用。百色市人民医院2003年3月至2009年3月应用横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术（Duckett术）＋阴茎皮管尿道成形术（Duplay术）复合术式治疗35例重度尿道下裂，疗效满意。现将我们的临床经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年3月至2009年3月采用Duckett+Duplay复合术式手术治疗先天性尿道下裂患者共35例。年龄2.5～8岁，平均（5.2±0.6）岁；所有患者均为XY性染色体；12例患者并发程度不同的阴茎阴囊转位。

1.2 手术方法

“Duckett+Duply”术式为Ⅰ期成形术[2]。采用基础麻醉加骶管麻醉。①行耻骨上膀胱造瘘，在龟头背侧缝一牵引线。②按阴茎皮管尿道成形术（Duplay术）于尿道口周围做一“U”切口（在做“U”切口底部皮瓣时，可直接切开底部，即形成“V”形瓣），“U”皮肤宽1.2～1.5cm。切开皮肤达肉膜层，尿道内置入剪有侧孔的8～10号硅胶导尿管达后尿道。用6-0Dexon可吸收线将皮肤包绕尿管连续缝合形成Duplay管。③距冠状沟0.5～1.0cm环行切开包皮内板，阴茎的切口达BUCK筋膜，显露白膜，将阴茎皮肤皮下组织呈脱套状退至阴茎根部，剥除腹侧纤维索条，完全矫正下弯，使阴茎完全伸直，并测量Duplay管至龟头距离，以决定裁取带蒂皮瓣的长度。④按横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术（Duckett术）法制做带蒂皮管，取阴茎背侧带血管蒂包皮内板及内外板交界处皮肤做岛状皮瓣，以剪有侧孔的8～10号硅胶导尿管做支架。用6-0Dexon可吸收线将皮条缝制成尿管，将带蒂皮管经阴茎一侧转至腹侧，近端与Duplay管做斜面吻合。⑤远端尿道经阴茎头下遂道与阴茎头吻合，近端吻合口及皮管与海绵体白膜固定数针，血管蒂、肉膜覆盖尿道，纵向切开阴茎背侧皮肤，向阴茎两侧包绕，裁剪缝合皮肤覆盖创面，合并阴茎阴囊转位行矫正转位；阴茎切口凡士林纱布外敷加压包扎。

术后处理应用抗生素预防感染。尿道外口支架管周围应用0.05%碘伏溶液滴洗，预防局部感染。术后4～6d拆除包扎敷料，拆前滴无菌生理盐水充分浸透敷料，在无粘连情况下拆除敷料，以避免组织受牵拉分离。暴露阴茎后，皮肤缝合缘每日滴0.05%碘伏溶液滴洗3～4次。术后10～12d拔除尿道支架管，14d夹闭膀胱造瘘管观察排尿情况，若排尿通畅，无尿瘘则拔除膀胱造瘘管。

2 结 果

一次手术治愈29例，外形效果满意，治愈率82.8%，其中阴囊型治愈19例，会阴型治愈10例。术后尿道狭窄2例、尿道瘘4例，尿道瘘者经过半年后行Ⅱ期尿道瘘修补术均治愈；术后1例术后尿道狭窄位于两段成形尿道交界处，扩张失败后行尿道狭窄近端切开造瘘术，半年后再次手术而治愈。1例术后尿道狭窄位于新尿道外口，行扩张术后痊愈。

3 讨 论

先天性尿道下裂是小儿泌尿外科常见的属前尿道畸形，直接影响患儿的生活、生长及心理健康，发病率约为0.33%。近年来因环境污染和食物中雌激素含量的增高，尿道下裂发病率呈上升趋势[3]。

尿道下裂术式较多，目前术式多达300余种[4]。随着手术治疗经验的积累和技术的改进，Ⅰ期尿道成形术已被广泛接受。带血管蒂移植物缝制替代尿管具有可靠的血供，改善了游离移植物易发生缺血坏死的缺点，尿瘘与尿道狭窄等并发症的发生率也相对较低。

尿道下裂手术的目的不仅在于恢复尿道口正位并通畅排尿，同样需要矫正阴茎下弯、塑造美观的外形。在选择尿道下裂的术式时，要考虑降低术后尿瘘、尿道狭窄等并发症的发生率，同时要考虑阴茎塑形的美观，还要注意患儿的心理健康。尿道下裂的手术年龄以3～7岁为宜，多在学龄前期完成。随着手术经验的积累，手术可提前至1～3岁进行，Duckett甚至认为患儿可在出生后3个月时行尿道成形术。徐建国等[5]报道，比较1～3岁、4～7岁及＞8岁3个年龄段行Duckett术及Onlay术的患儿，术后各类并发症的发生率的差异并无统计学意义。

Duckett术横裁带蒂包皮岛状皮瓣缝制尿管，广泛适用于阴茎体型、阴茎阴囊型及伴有各种程度不同阴茎下弯的尿道下裂；Duckett术术后阴茎外形美观，临床应用较为普遍。但其手术操作较为复杂，术后尿瘘、尿道狭窄等并发症仍较高。术中应保护好岛状皮瓣蒂血管，最大限度的避免营养血管分支的损伤。游离带蒂皮瓣血管蒂时，在包皮皮下注水使其更易分离，包皮的皮下组织全部留在皮瓣一侧，因为阴茎背浅动、静脉浅层紧贴阴茎皮肤，在真皮层内呈网状分布，这样能够最大限度保护血管蒂内的血管，保证皮瓣的血运[6]，而不会造成包皮皮肤坏死。且血管蒂分离不宜过长，能转移皮瓣至阴茎腹侧而无张力即可，以免影响阴茎皮肤或新建尿管血运。术中应用带血管蒂的包皮下筋膜组织覆盖新成型的尿道是预防尿道下裂术后尿道瘘的一种有效措施[7]。因此，术中分离的血管蒂应紧贴白膜，确保良好血供，且有充分的组织形成2层覆盖新尿道，以减少尿瘘的发生。分离Duplay管时，应尽量少钳夹牵扯，减少缝合张力；Duplay管与新尿道口吻合采用斜型端端吻合，减少吻合口狭窄；利用阴囊中膈“U”型的肉膜瓣覆盖Duplay管及吻合口，可进一步减少尿瘘发生；在做“U”切口底部皮瓣时，可直接切开底部，即形成“V”形瓣，而后直接缝合，这样可避免“U”切口弧形底部缝合后使该处尿道不平整而形成一活瓣样结构。术中将阴囊肉膜多层缝合包埋近端吻合口，可避免近端吻合口发生尿瘘。术后尿瘘修补方法的选择取决于尿瘘的大小、多少及瘘口的位置等[8]。

Duckett+Duplay术式手术较为复杂，要求术者基本功扎实，操作熟练。我们认为患者年龄不宜过小，以3岁左右为宜，阴茎发育差、龟头较小的患儿可用绒毛膜促性腺激素促进阴茎发育。采用Duckett术（横栽包皮岛状皮瓣术）+（阴茎皮管尿道成形术）Duplay术Ⅰ期修复尿道治疗尿道下裂，设计合理，适应证宽（几乎所有伴阴茎下屈的尿道下裂都可以做），远期疗效好，是修复尿道下裂一种理想术式。只要我们掌握娴熟的手术技巧，采取有效的预防措施，就可以减少并发症的发生，获得满意的疗效。

[1]Walsh PD.坎贝尔泌尿外科学[M].北京:科学出版社,2001:2095.

[2]李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2001: 1220-1225.

[3]Beleza A,ThnenV,Sderhll C,et al. Activating transcription factor 3: a hormone responsive gene in the etiology of hypospadias[J]. Eur J Endocrinol,2008,158(5):729-739.

[4]吴荣德,郭宗远,于启海,等.提高Duckett术式治疗尿道下裂治愈率的相关因素分析[J].中华小儿外科杂志,2000,21 (6): 349-351.

[5]徐建国,于忠勤,秦君华. 尿道下裂42例的术式选择[J].中国现代医药杂志,2004,6(6): 47- 48.

[6]黄澄如.小儿泌尿外科学[M].山东:科学技术出版社,1997:184-201.

[7]郭宗远.尿道下裂术后尿瘘的防治[J].临床小儿外科杂志,2004,3(4):277.

[8]孟尔旺,王瑛殉,王岩.尿道下裂术后尿瘘修补术式选择的临床分析[J].北京医学,2007,29(5):264.