肺炎的抗菌药物治疗评价

2010-02-10 21:25段春林

中国医药指南 2010年5期

段春林

黑龙江省哈尔滨市中医医院（150076）

细菌性肺炎是内科临床常见病之一，抗菌药的使用是本病的主要治疗方法。近年由于滥用抗菌药，耐药菌株增加，使部分细菌性肺炎患者应用抗菌药治疗效果不佳。我们在临床上观察到，采用综合性的治疗方法能明显提高细菌性肺炎的治疗效果。

1 综合指标

自从20世纪40年代中期采用青霉素治疗感染性疾病并取得肯定疗效后，抗菌药物在临床上得到了广泛应用且公认为标准治疗。所以，对肺炎的治疗西医基本上采用抗菌药物，疗效评价多采用症状、体征及实验室检查、细菌清除等综合指标。纳入的481个研究中有474个研究采用综合指标，其中256个研究（构成比为54.1%）疗效标准的判定依据《抗菌药物临床研究指导原则》。该原则虽然有一定指导价值，但存在很多不合理之处，对肺部感染（肺炎）疗效评价的不合理之处有：①要求受试组细菌学阳性率80%，完全不符合临床实际；②要求实验室异常包括X线肺部炎症阴影完全吸收才能评定为痊愈，不符合肺炎本身的规律，影像学不能作为评价指标；③进步和无效界定困难。美国和大多数国家关于抗菌药物疗效评定只分3级：有效（不需要追加或更换其它抗菌药物）、无效、不能评价[1]。

2 细菌清除

感染性疾病的发生和所呈现的变化是致病源作用于机体而引起机体对其发生的反应。因此，病原微生物是否清除可作为疗效判定的主要指标之一。纳入的481个研究中有342个研究报道了抗菌药物治疗细菌性肺炎的细菌学疗效（318个研究报道了细菌清除率，24个研究报道了细菌阴转率），其中157个研究分别依据病原微生物的分级标准进行评价[1]。动物实验的结果也表明细菌清除是肺炎治疗成功的关键标志。在肺炎患者中老年人占70%，而老年人肺炎痰培养和血培养的阳性率较低，阳性率的降低限制了这一结果指标的应用价值，Moreira等报道的老年患者病原学特点对细菌清除这一结果作为疗效评价结果提出了挑战。再者，评价机体对致病菌反应的病理变化改善也是细菌清除结果所不及的。

3 安全性评价

由于抗菌药物的大量使用，导致耐药菌株的出现，可喜的是人们已重视抗菌药物的不良反应。481个研究中有406个研究报道了抗菌药物治疗细菌性肺炎的安全性评价，不良反应发生率为84.4%，其中有79个研究依据不良反应与药物关系按肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、肯定无关5级评定标准进行判定。

4 肺炎临床症状与体征

临床症状和体征在评价医疗质量方面具有重要地位。从纳入的国内肺炎研究文献中可以看出，人们对症状和体征在疗效评价中的作用有所重视，例如，将临床症状、体征好转甚至消失或好转甚至消失的时间作为评价指标。可是，目前国内这类文献报道较少，临床症状、体征好转甚至消失（咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难、胸痛、干音、湿音、音）的累积频率为27.5%，且局限于呼吸系统症状。我们知道，绝大多数肺炎患者为老年人，临床表现缺乏特异性，有时以肺外表现为首发症状；还有些患者，咳嗽消失后3个月仍存在明显的乏力。因此，肺炎疗效的评价仅局限于呼吸系统症状的改善是不够的。鉴于此，建立肺炎患者的调查问卷是一项非常有意义的工作。国外的研究在这方面已进行了很好的探索，Metlay等基于肺炎患者特异症状而设计了一种问卷用来评价肺炎患者的恢复。Lamping等设计出基于患者症状的问卷，不仅注重社区获得性肺炎（CAP）的特异症状而且注意到与CAP有关的非呼吸系统症状。可见，对肺炎临床症状评价尤其是建立基于患者结查报告（PRO）的评价方法及其应用将是进一步关于临床结果研究的主要内容[1]。

5 讨论

细菌性肺炎是临床最常见的内科疾病之一，对其治疗通常都是以抗菌药为主。大部分患者在使用适当的抗感染治疗之后都能明显好转，但部分患者在使用广谱、高效的抗菌药之后，仍无显效，在临床上，对这种问题比较多的是考虑抗菌药的抗菌谱、药物的剂型、剂量、给药方式，甚至是细菌的耐药性等各方面的因素，比较少考虑其他方面的原因。事实上，从我们临床观察的结果来看，患者气道阻塞、心力衰竭、血糖高及营养状况低下也是影响抗菌药疗效的重要因素。虽然抗菌药在细菌感染性疾病治疗上有重要意义，但是抗菌药不是万能的，综合治疗重要性不能忽视，不能片面地依赖抗菌药，而忽视其他治疗措施，如在重症细菌性肺炎时，选用合适的抗菌药的同时，注意改善通气、解痉、平喘、镇静等对症治疗，如伴有心力衰竭，尤其是左心功能不全导致的肺淤血，一定要及时有效地处理，只有这样才能保证良好的治疗效果；对老年、体弱的细菌性肺炎患者，因其免疫力低下，在使用抗菌药的同时，辅助使用丙种球蛋白，可加强抗感染作用，大大缩短疗程；还有部分患者，如COPD患者，因其伴有慢性气道阻塞，分泌物引流不畅，导致细菌性肺炎常反复发作，单用抗菌药效果不好，配合使用支气管扩张剂不仅有利于患者康复，而且还有利于防止细菌性肺炎复发。在临床上，常有用抗菌药预防COPD患者细菌性肺炎复发的做法，事实上抗菌药不能预防呼吸道感染，我们常用支气管扩张剂，配合调节免疫的药物，如左旋咪唑等增强机体免疫力，能较好预防呼吸道感染的再发。