皮瓣转移Ⅰ期修复促进跟骨骨折内固定术后伤口愈合的护理体会

曹群秀

湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科（430022）

跟骨骨折是足部的常见损伤，严重损伤后易遗留功能障碍，相比其他部位的骨折治疗，跟骨骨折内固定术后易并发皮肤坏死、伤口不愈合等并发症，文献报道术后伤口发生不同程度的感染及皮肤坏死[1,2]。近几年来我科室应用小腿后侧皮瓣转移Ⅰ期修复跟骨内固定术后伤口，有效的预防了伤口不愈合的发生。这项新的治疗措施也带来了新的临床护理要求，现整理近五年来的资料，总结体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者12例，男性9例，女性3例；年龄21～57岁，平均年龄42.7岁。Sanders分类Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。手术日至皮瓣完全存活平均9.6天。均为单侧骨折。均采用钢板螺钉内固定。

1.2 手术方法

取足部外侧L型切口。切开皮肤后从骨膜下翻起皮瓣，减少对骨质的剥离，骨折复位后透视检查，根据骨折类型选择钢板和螺钉固定。以胫骨内髁与内踝连线为轴设计皮瓣，皮瓣旋转点位于皮支处。切取皮瓣面积最大为15cm×8cm，最小9cm×4cm。保证皮瓣蒂部无张力。供区创面难以闭合则切取大腿中厚皮片行游离植皮覆盖供区创面。关闭伤口后石膏外固定。

2 结 果

12例皮瓣均存活，完全存活率100%。术后均存在不同程度的肿胀，以3～5d为最重。后期皮瓣存活良好，伤口愈合率100%。骨折均愈合，足部功能恢复良好。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

患者多经受意外急诊创伤，且因受伤后患肢多严重肿胀，患者存在心理负担，担心手术效果，从而产生焦虑、恐惧的情绪，承受的压力较大。帮助患者树立乐观情绪，这需要我们耐心倾听其主诉，给予理解、支持，使用通俗易通的语言、利用手术图谱，对患者和家属进行相关知识的宣教、讲解手术方式，使患者对疾病有一定感性认识，讲诉手术后的恢复效果，积极取得配合。

3.1.2 术前准备

3.1.2.1 环境准备

病房保持整洁、安静，室温25°左右，湿度50%～70%，严禁任何人在病房内吸烟；备好麻醉床、心电监护仪、吸氧装置、输液架等等。

3.1.2.2 急诊患者准备

正确及时评估患者伤情，严密观察病情，做好对症处理并记录，24h内需要行破伤风治疗。立即联系手术室，为急诊手术做准备。

3.1.2.3 平诊手术患者准备

①完善术前常规检查：如X片、心电图、抽血化验血常规、出凝血时间、血生化等等。对检查有明显异常的联系相关科室会诊处理，将结果控制在较好的范围内再行手术。②指导患者练习床上大小便，以适应术后体位改变。③术前天晚十点通知患者禁饮食。④观察皮瓣供、受区以及植皮供区的皮肤外观、血运、有无外伤、有无瘢痕和红肿溃疡情况，如有异常及时与医师联系。做好皮肤清洁，剃除汗毛，更换清洁病员服。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

该手术患者均为全麻，术后回病房去枕平卧、禁饮食6h，可进清淡、易消化、高维生素营养丰富的饮食，保持大便通畅；密切观察生命体征及伤口渗血状况。如有引流管者，在妥善固定好引流管的同时，还应密切观察引流物的性质、量和颜色。

3.2.2 皮瓣血运的观察

①为便于对皮瓣血运的观察，在皮瓣外周用无菌敷料包扎，皮瓣远端开窗，能及时清楚的观察皮瓣的颜色、温度、张力及毛细血管回流等。术后72h内每2h观察一次，并在护理记录单上记录。②皮瓣血管危象多发生在术后72h内，包括静脉危象、动脉危象。静脉危象多因静脉回流受阻、或多见于静脉栓塞，表现为毛细血管充盈增快、皮纹消失、色泽暗紫或暗红，我们应该立即抬高患肢，促进静脉回流，无缓解可伤口换药，检查是否因血肿压迫或敷料包扎过紧所致，拆去几针缝线，本组中有1例发生静脉危象，通过观察及时、处理得当，静脉危象解除；动脉危象表现为毛细血管充盈时间减慢或无、有皮纹、色灰暗或苍白，如果发生动脉危象，应该立刻通知医师，查找原因，解除烦躁、疼痛、寒冷等因素，局部保暖，遵医嘱肌肉注射罂粟碱15～30mg，每日3～4次，并输液中加入低分子右旋糖酐，如血运仍无改善，必要时行手术探查，本组病例中无1例动脉危象。

3.2.3 体位护理

术后患者需绝对卧床1周，患肢制动2周～3周；术后患肢用一个或两个软枕抬高30°，使足跟悬空，防止皮瓣受压，避免向患侧翻身。由于卧床时间较长，鼓励病指导患者使用健腿抬起臀部，按摩受压骶尾部皮肤，勤翻身，保持床单位的整洁，预防压疮。

3.2.4 疼痛护理

疼痛是术后72h内主要的护理问题之一，疼痛可引起激发交感肾上腺系统，使血管收缩，从而诱发血管危象。为减轻患者疼痛，首先，我们要分析疼痛的原因，体位不舒适引起的疼痛，我们应该调整适当但又不影响皮瓣血运的体位；寒冷引起的疼痛，加强保暖；操作时动作应轻柔，减少刺激；如手术伤口的疼痛，可联系麻醉科使用自控镇痛泵或遵医嘱肌肉注射止痛剂、肛门塞止痛剂、口服止痛剂。

3.2.5 取皮区和植皮区护理

术后植皮、取皮区加压包扎2周，观察敷料情况，如渗出明显，及时更换，如少量渗出，可不作处理。

3.2.6 功能锻炼及出院指导

①手术后伤口愈合稳定、皮瓣血运良好时应尽早行功能锻炼。术后第1周绝对卧床休息，24h内患肢制动，远端进行局部按摩，指导股四头肌主动收缩，促进患肢静脉回流，未固定关节行主动屈曲伸直锻炼，患肢各关节进行按摩；术后第2周，行皮瓣累及关节的主动锻炼，原则是循序渐进。以恢复和维持关节活动；术后第3周伤口完全愈合，可按摩皮瓣边缘以软化瘢痕。②皮瓣移植存活后，应注意皮瓣的保护，周围神经功能恢复缓慢，需1～3个月，应防止皮瓣烫伤、冻伤，为防止过度磨损，告知患者穿鞋要柔软舒适。

4 小 结

跟骨骨折复杂多样，其护理亦具有复杂性，体现在以下几个方面[1-3]：①老年患者：由于老年患者骨质疏松，关节容易发生僵硬，对于老年患者需要手术治疗者需在手术前3天就进行患足的主动及被动活动，手术后3周开始拄拐行走，4周后开始在保护下部分负重，6周后开始完全负重，术后4个月开始恢复轻工作。②患者全身情况：如患者合并有严重的糖尿病，周围血管性疾病，身体极度虚弱，或全身其他部位合并有损伤，需加强基础护理，针对相关疾病合理的护理，加强营养，增强患者抵抗力。③肢体肿胀的护理：受伤后卧床休息，抬高患肢，并用冰袋冷敷患足，应用甘露醇及β-七叶皂甙钠等脱水消肿药物。如皮肤严重肿胀，皮肤大量张力性水疱形成，则需加强消肿治疗，等待1～2周肿胀消退后再行手术治疗。③皮瓣护理：体位的摆放及敷料的包扎，会妨碍皮瓣观察和护理，甚至会影响到会影响皮瓣的循环，皮瓣的血管危象常发生在术后72h内，那么护士在护理过程中，必须加强责任心，提高自身的业务素质，准确及时的观察皮瓣的血液循环，发现异常及时通知医师，及时处理，这直接关系到皮瓣是否存活、手术成功的关键所在。

[1]黄俊伍,罗轶,罗从风等.跟骨骨折术后伤口并发症可疑因素研究[J].中国骨伤,2006,19(6)：358.

[2]邹剑,章暐,张长青等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(7)：647-649.

[3]罗永湘.四肢软组织的修复重建[M].上海：第二军医大学出版社,2005：17-44.