后腹腔镜肾上腺结核切除术经验（附5例病例报道）

万有贵 张晓辉 徐志强

通辽市医院泌尿外科（028000）

1855年Thomas Addison描述了6例肾上腺结核患者尸检发现，肾上腺结核为渐进性的肾上腺组织破坏，当肾上腺结核双侧肾上腺皮质破坏达到90%时就引起原发肾上腺功能低下，也称Addison病；肾上腺结核已成为引起原发性肾上腺功能低下的首要原因[1]。现将通辽市医院经治的5例病例的治疗经验整理分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料

通辽市医院自2001年2月至2008年12月，经后腹腔镜手术治疗肾上腺结核5例，男2例，女3例，年龄3.2～64岁，平均约47岁，双侧2例，右2例，左侧1例。结节大小3.2～5.5cm，平均3.5cm.3例既往有肺结核病史；2例患有同侧肾结核，患肾IVU检查不显影。2例患者出现肾上腺皮质功能减退。

1.2 术前检查

影像学检查：胸部X线检查，发现肺内结核3例，肾结核1例，腹部平片发现肾上腺区钙化2例。B超检查：肾上腺体积增大，呈类圆形或不规则形肿块，内部回声不均匀，其内血流减少，伴有液化坏死或钙化。5例患者均行CT检查：均显示单侧或双侧肾上腺肿大，3例伴有肾上腺钙化，2例表现为双侧肾上腺不规则型增大，边界粗糙，向周围组织浸润。

实验室检查：PPD实验3例阳性；血沉增高3例。

1.3 术前准备

5例患者住院期间给予高盐、高蛋白饮食，并应用抗结核治疗及糖皮质替代治疗。药物剂量：雷米封300mg/d，1次顿服；利福平450mg/d，1次顿服；氢化考的松30mg/d。

1.4 手术方法

后腹腔镜肾上腺结核切除术手术方法：手术采用全身麻醉。患者取健侧卧位，先在12肋间下缘3cm腋后线处纵行切开1.5cm切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜，中弯钳撑开肌层及腰背筋膜，示指探入腹膜后间隙沿腹横肌表面向内推开腹膜，在肾周筋膜外向四周分离。自制气囊扩张器置入肾周筋膜外，注气约600mL，保持5min后放气拔出。置入10mm Trocar，缝合切口间隙防止漏气，直视下置入腹腔镜，建立气腹，术中压力保持在10～15mmHg.分别在腋中线与髂嵴交界处上方2cm处横行切开皮肤约1.2cm，在腹腔镜监视下置入10mmTrocar；于腋前线于十一肋缘交界处下方2cm处，腹腔镜监视下置入5mm Trocar。后腹膜间隙建立完毕后，仔细辨认如腰大肌、腰方肌以及膈脚等解剖标志。沿腰大肌向上打开肾周筋膜，游离肾脏腹侧，充分游离肾上极，在肾上极内侧上方腹膜反折处找到肾上腺。分离肾上腺时，细小的血管用超声刀凝固切开止血；较大的肾上腺上、中、下动脉和肾上腺中心静脉使用hem-o-lok或钛夹夹闭后切断。标本放入自制标本袋后取出，观察无活动性出血后术区喷洒生物蛋白凝胶。留置腹膜后引流管，关闭切口。

2 结 果

本组5例肾上腺结核患者后腹腔镜肾上腺结核切除术均获成功，手术时间45～240min，平均118min，男女病例、左右两侧病例的手术时间无明显差异；术中出血量30～150mL，平均为75mL，均未输血，无1例中转开放手术；所以病例均完整切除患侧肾上腺，双侧2例，右2例，左侧1例。结节大小3.2～5.5cm，平均3.5cm.术后第1天患者可进食并离床活动；腹膜后引流管术后第2日拔除；术后切口愈合良好，未出现切口感染、切口不愈合等并发症。所有病例5～7d出院。术后典型病理回报：肾上腺组织肉芽肿性炎症，少量巨细胞，干酪样坏死，少量残余肾上腺组织（肾上腺坏死），2例病理合并肾上腺钙化。肾上腺切除术后患者多就诊于内科，本组患者采用定期复查及电话随访，随访8～36个月，3例患者术后经抗结核、应用糖皮质激素治疗后血沉正常，临床症状缓解。2例皮质醇仍处于较低水平，需糖皮质激素长期替代治疗。未发现术后并发症及再次住院治疗。

3 讨 论

3.1 对于肾上腺结核的诊断问题

国内外文献尚无明确的统一诊断标准，缺乏特异性症状，活动性单侧肾上腺结核患者可以表现为持续间断性发热、白细胞升高及C蛋白反应阳性等。双侧受累腺体破坏90%时出现典型的Addison病的症状和体征。69.7%的Addison病合并有结核感染，对于CT或B超检查肾上腺有肿大，但不能用肿瘤或其它病因解释者。对于具有PPD阳性，CT检查肾上腺肿大，无合理原因解释，都应考虑为肾上腺结核可能。

3.2 后腹腔镜肾上腺结核切除术

后腹腔镜肾上腺切除术操作时技术要点及注意事项：①制备尽可能大的腹膜后腔；②附着在腰方肌上的Gerota筋膜的中间部分较疏松，可以沿着腰方肌和膈脚切开；③处理完肾上腺静脉后再离断对肾上腺有悬吊作用的肾上腺上动脉条带；④肾上腺结核组织质地脆、易破碎，避免直接钳夹，以免出血、瘤细胞种植、血压巨大波动；关于肾上腺结核的治疗，有资料显示正规、足量、长期的抗结核治疗虽然可以缩小肾上腺结核体积，少部分病例临床症状有所缓解，但是抗结核治疗对其肾上腺功能的改善并不明显。

3.3 后腹腔镜肾上腺结核切除术临床应用价值

后腹膜腹腔镜肾上腺结核切除术视野清晰，能充分分离暴露肾上腺组织，尤其是处理肾上腺之前就可以控制肾上腺静脉，优势更加明显。过去认为腹腔镜肾上腺切除术是6cm以下肾上腺良性肿瘤的首选治疗，这样的标准的产生有两个原因：首先，切除较大的肾上腺肿瘤存在技术难度，其次，较大的肾上腺肿瘤存在着高的恶变可能，我们认为后腹腔镜肾上腺结核切除术对于直径＜6cm的肾上腺结核是安全有效的手术方式，术前、术后应予以规律、足量、全程的抗结核及应用氢化考的松为主的激素替代治疗对于提高手术安全性、预防肾上腺危象是至关重要的。

[1]Guo YK,Yang ZG,Li Y. Addison’s disease due to adrenal tuberculosis： Contrast-enhanced CT features and clinical duration correlation[J]. Eur J Radiol,2007,62(2)：126-131.