从葛根汤探析《伤寒论》治下利机制

马占洋 马 伟 牟慧琴

甘肃中医学院,兰州 730000

下利证在《伤寒论》全书中占有重要地位。《伤寒论》中所述下利,概括了后世泄泻和痢疾等疾病,涉及的条文达90余条,方剂达30余首之多,用药50味。仲景对下利的治法归纳为10余种,主要有发汗解表法、清热燥湿法、攻下通腑法、和下并施法、化饮利水法、温中散寒法、寒热并用法、温经回阳法、涩肠固脱法、滋阴清热法等[1]。其中原文第32条“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之”是发汗解表法的代表,本条论太阳、阳明合病下利的证治,虽属表里同病,但证以太阳为主,故治当以发汗解表为先,使表解而里自和,此亦称之为“逆流挽舟”之法。葛根有升阳和胃止利之用,故无汗有汗,下利不下利,均可以葛根汤主之者,意即此也。本文从此方面对《伤寒论》第32条在伤寒下利治法中的作用及贡献进行更深层次的探析。

1 “逆流挽舟”法的含义

下利的病势向内向下,治宜因势利导,此乃治下利之常法。而“逆流挽舟”法是治下利的变法。本法所治下利,是因寒束于表,阳郁不得宣达,致阳明腑气不和,传导失职,故自下利。此时病势虽向内向下,但导致阳明腑气不和,传导失职的根本原因是表邪内陷,不宜顺其病势而用常法,只宜采取逆其病势的解表法治之。故“逆”者,逆其病势,逆其常法也。应用解表药,使内陷之外邪从表而解,宛如逆流之中挽舟上行,故称“逆流挽舟”法[2]。

2 葛根汤治下利机制

张仲景《金匮要略》有“下痢脉反弦,发热身汗出者,自愈”的条文。此乃下痢后冲和气之生,病势由里而趋外,阴阳表里自和的反应。提示对于病情尚有可挽之势者,可以因势利导,运用具有引领病势向外的药导邪气同还于表,可促使疾病向愈[3]。《伤寒论》原文32条所述病机重点在于太阳,表郁过重,导致肺气不利,气机升降乖戾,玄府闭塞,失于表散,胃气不和,胃中津液不能由脾输肺,肺的通调水道功能不能正常的发挥,津气不能正常输于皮毛,而被迫下趋大肠;大肠传导功能失调,以致清阳下陷,浊阴下流,导致津液输布的失常,偏于下渗,成为下利[4]。葛根汤中以葛根升举清阳,鼓舞脾胃清阳之气上行而奏止利之功,既能疏解表邪,又能入阳明而升阳起津,使津不下趋大肠;合麻黄、桂枝汤发散风寒,宣达肺气,宣通毛窍,疏利肠胃,使内陷之表邪从里出来,使内陷之津气达于体表,攘外以安内,表解而里自和;复用生姜、大枣、甘草健脾和胃,脾胃健运,升降复常,则下利可止。下利,乃大肠之病,解表药开提肺气,肺又为水上之源,肺宣发则津液升,肺气调则大肠和,故下利必止。此所谓源清流自洁,体现了肺与大肠相表里的整体观。从这里我们可以得到提示,在遇到消化系统的疾病也可以考虑从肺论治。由此可见,葛根汤治下利,不仅是表里同治的先驱,也是逆流挽舟法的先河。

清代喻嘉言精研治痢方法,将逆流挽舟法治痢明确为治疗大法。其在深究仲景等学术思想的基础上,结合实践,指出“痢疾一证……至夏秋热暑湿之气交蒸互结之热……外感三气之热而成下痢”,强调“必自汗,先解其外,后调其内”。在具体运用时,喻氏认识到本病具有两大病理特点:一为表邪内陷,主张宜汗而引邪外出,其谓“失于表者,外邪但从里出,不死不休,故旦百日之远,任用逆流挽舟法,引其邪而出之于外,则死证可治,危证可安”;二是阳气下陷,喻氏认为痢疾是阳明胃肠之病,下痢奔迫,水谷之气由胃入肠,病趋而下,始初是少阳生发之气不伸,继而是随痢下陷,故治痢泛求三阳,不如专求少阳,使生发之气升举,则水谷自然化生精微,输泄有度,而无下痢奔迫之苦,因而在治法上强调升阳和解[5]。

综上所述,对《伤寒论》第32条下利治法的分析有助于更系统地认识逆流挽舟法在下利中的应用,同时进一步理解《伤寒论》中仲景论治下利的思路。《素问◦阴阳应象大论》曰:“善治者,治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏,半死半生也”。由此可见,及时地运用汗法解表透邪,对于截断病邪内陷之路,防止疾病迁延恶化,具有重要意义。《内经》云:治病当“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,喻氏逆流挽舟法,亦是以平为期,调和阴阳,使阴平阳秘,精神乃治。总之,《伤寒论》第32条仲景对下利的精彩论述,充分体现了其“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨证论治思维,对学习和掌握下利的辨治提供了重要的指导和借鉴。

[1] 张占玲.《伤寒论》下利治法探析[J].四川中医,2006,24(3):38-39.

[2] 贾波,胡鹏,陈烈群.逆流挽舟法浅探[J].辽宁中医杂志,2000,9(9):415.

[3] 姚晓东.逆流挽舟法寻源及配伍风药内涵考辨[J].山东中医药大学学报,2004,28(4):262-263.

[4] 闫方杰,郭军艳.试述葛根汤治下利[J].辽宁中医学院学报,2006,8(4):27.

[5] 张永文,樊巧玲.逆流挽舟法治下痢机理探讨[J].中国中医基础医学杂志,2001,7(11):8-10.