2型糖尿病合并甲状腺功能减退症2例

贾 芳，彭 敏，李晓琳

(河北省保定市第三医院普内科，河北 保定 071000)

患者，女，56岁，因全身浮肿2年入院。2年前无任何诱因出现全身浮肿，伴乏力、纳差、腹胀，活动后气短、憋闷，记忆力减退，怕冷。糖尿病史5年余，未正规治疗，自行控制饮食，既往血糖8.0 mmol/L。体格检查示体温36.1℃，脉搏60次/min，血压140/90 mm Hg，表情淡漠，全身浮肿，皮肤粗糙，干燥发凉，面色苍白;双侧甲状腺饱满，未触及明显结节;双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音;心率60次/min，律齐，心音低钝;上腹压之不适，无压痛;胫前水肿。实验室检查示血糖8.04 mmol/L，总胆固醇7.64 mmol/L，甘油三酯1.22 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.69 mmol/L，糖化血红蛋白15.8%，总三碘甲状腺原氨酸(T3)15 μg/dL，总甲状腺素(T4)0.34 μg/dL，促甲状腺素(TSH)100 mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1.0 pg/dL，游离甲状腺素(FT4)0.1 ng/dL。甲状腺彩超示双侧甲状腺多发结节。诊断为2型糖尿病，甲状腺功能减退症，结节性甲状腺肿。予诺和灵30R 16 U皮下注射，每日2次;口服甲状腺素，初始剂量20 mg，每日1次，逐渐增加至40 mg，每日2次。住院治疗15 d后症状逐渐好转，空腹血糖5.9 mmol/L。复查甲状腺功能示 T3162 μg/dL，T44.03 μg/dL，TSH 29.5 mIU/L，FT32.83 pg/dL，FT40.261 ng/dL。

患者，女，59岁，因糖尿病史6年，心悸、喘憋3年，加重3 d入院。6年前无任何诱因出现乏力、视物稍有不清、颜面水肿、双下肢水肿、四肢末端麻木、记忆力减退，在外院经检查诊断为糖尿病，予口服药物(具体不详)治疗，未动态监测血糖变化。3年前无任何诱因出现喘憋、心悸，活动后加重，无胸痛、胸闷，在外院诊断为“冠心病”，经住院治疗症状好转。此后上述症状反复发作，对症治疗可好转。2年前在外院诊断为糖尿病肾病，改为皮下注射胰岛素(早餐前短效25 U、长效8 U，午餐前短效20 U、长效8 U，晚餐前甘舒霖25 U)，血糖控制在16 mmol/L左右。3 d前无任何诱因出现喘憋、心悸加重，伴夜间阵发性呼吸困难，伴乏力、纳差。体格检查示体温35.5℃，脉搏56次/min;表情淡漠，颜面及眼睑水肿，眉毛稀疏;心界向左侧扩大，心率56次/min，律齐，心音低钝;双下肢轻度凹陷性水肿。心电图示窦性心动过缓，Ⅱ，Ⅲ，F，V2～V6导联T波低平、倒置;心脏彩超示节段性室壁运动异常，左室略增大，主动脉瓣钙化，左心功能减低，左室射血分数45%。实验室检查示空腹血糖13.24 mmol/L，总胆固醇5.67 mmol/L，甘油三酯3.9 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.63 mmol/L，极低密度脂蛋白胆固醇1.77 mmol/L，脂蛋白α 337.8 mg/L，肌酐 386.8 μmol/L，尿素氮 21.87 mmol/L，尿蛋白(++)。甲状腺彩超示甲状腺回声增粗伴多发结节。甲状腺功能检查示 T30.21 ng/mL，T450.77 ng/mL，TSH 0.54 mIU/L，反 T3(γ T3)0.43 nmol/L。诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病，周围神经病变;冠状动脉粥样硬化性心脏病，心力衰竭，心功能3级;高脂血症;甲状腺功能减退症，结节性甲状腺肿。予口服甲状腺素片20 mg，每日1次，逐渐增加至60 mg，每日1次;诺和灵30R 28 U皮下注射，每日2次;口服辛伐他汀20 mg，每日1次。住院治疗14 d后症状逐渐好转，复查空腹血糖6.1 mmol/L;T31.0 ng/mL，T461.7 ng/mL，TSH 0.47 mIU/L，γ T30.48 nmol/L;肌酐 133.2 μmol/L，尿素氮5.7 mmol/L。

讨论:糖尿病与甲状腺疾病均是常见的内分泌代谢性疾病，糖尿病并发甲状腺功能亢进症较常见，但并发甲状腺功能减退症在临床上较少见。糖尿病合并甲状腺功能减退症的机制目前尚不清楚，但越来越多的证据表明二者均与自身免疫有关，大多数学者认为二者有共同的遗传免疫学基础[1]。因甲状腺素为胰岛素的拮抗剂，故临床上糖尿病合并原发性甲状腺功能减退症较少见。在2型糖尿病中，女性甲状腺功能减退症占8.9%，男性占5.8%。糖尿病合并甲状腺功能减退症后，由于甲状腺激素的缺乏，一方面使组织代谢所必需的酶产生不足或活性下降，导致碳水化合物代谢缓慢，机体对糖的吸收、再生减少;另一方面可致机体对胰岛素的降解速率下降，对胰岛素的敏感性增强。因此，在糖尿病患者症状不典型或使用降糖药后易引起低血糖时，应及时检查甲状腺功能，以明确是否伴有甲状腺功能减退症[2]。因两病合并起病隐匿，进展较慢，临床表现复杂且无特异性，特别是2型糖尿病患者易并发心、脑、肾等疾病，出现表情淡漠、反应迟钝、心悸、胸闷、下肢水肿、注意力不集中等症状，临床诊断时易忽视甲状腺功能减退症的存在;糖尿病为高代谢性疾病，而甲状腺功能减退症为低代谢综合征，两种疾病的某些临床症状恰好相反，故二者合并发病时，临床症状往往不典型，容易造成误诊和漏诊。另外，甲状腺功能减退症可加重糖尿病进程，促进某些并发症的发生;糖尿病患者当血糖控制较差、病情不稳定时，也可使甲状腺功能减退症病情加重。因此，对于糖尿病合并甲状腺功能减退症患者，应注意两病兼治。

[1]吕久玲.糖尿病合并甲状腺疾病[J].国外医学·内分泌学分册，1985，5(3):120.

[2]何冬娟.2型糖尿病合并甲状腺功能异常37例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2007，16(22):3185.