益气化瘀祛痰法治疗胸痹心痛*

袁灿宇,袁晓宇,袁智宇

(1.河南省老干部康复医院,河南 郑州450008;2.河南中医学院第三附属医院,河南 郑州450008;3.河南中医学院第一附属医院,河南 郑州450000)

胸痹心痛类似西医冠心病心绞痛,属心脏内科常见病、多发病,且有日益增高的趋势。本病的发生发展受六淫侵袭、七情内伤、饮食劳倦、不良生活习惯以及失治、误治等因素的影响,病情可由轻变重,由重变危,发展成为心厥病证,直接威胁患者的身心健康。笔者作为全国第三批名老中医专家学术继承人,跟随河南中医学院第一附属医院袁海波教授继承学习期间,在运用益气化瘀祛痰法治疗胸痹心痛方面,颇多收获,总结报道如下。

1 病因病机

袁老认为,本病多属心脏阴阳气血亏损,肺、脾、肝、肾功能失调,复因血瘀、痰湿、寒邪损伤,致使气血运行障碍,心血失养,心脉痹阻,从而引起胸痛、痛有定处、心慌、胸闷、气短、乏力等症。其病机多见气虚血瘀、痰浊内阻,其实质是“虚实夹杂”、“本虚标实”。临证施以益气化瘀祛痰之法,方用袁氏镇心痛方加减治之,临床应用每收良效。

2 治疗方法

治疗给予袁氏镇心痛方,药物组成:党参20 g或太子参20 g,延胡索9 g,地龙15 g,薤白15 g,薄荷12 g,炒葶苈子15 g,桂枝6 g,石菖蒲10 g,炙甘草6 g,三七3 g(冲)。方中党参益心气、补肺气、健脾气、助元气,恢复心肺功能,增强帅血运行,畅顺心脉,促进血活瘀消,助脾健运,以资气血之源,为君药;三七止血于脉外,化瘀于脉中,具有散瘀定痛作用;延胡索既能行血中之气,又能行气中之血,协同活血化瘀,理气而止痛,共为臣药;薤白通阳宣痹,祛痰散结;北葶苈子宽胸利水,豁痰理肺;地龙解痉通络,清肺平喘;桂枝辛温入血分,温通心脉,和营散寒,畅通血运,共为佐药;石菖蒲开窍醒脑,祛湿化痰;薄荷辛凉升清,疏肝解郁,两味药相辅相成,开窍醒神,辟浊祛湿;炙甘草益气养心,补中健脾,调和诸药,共为使药。诸药合用,共奏益气化瘀、祛痰宽胸、理气止痛之效。

3 临证化裁

临证应用时,本方君药可以根据心气虚弱之程度不同,选择人参或太子参。若肝郁不疏、两胁胀满者,加柴胡、郁金、制香附、川楝子、佛手、青皮、白蒺藜、代代花等,以疏肝解郁、理气行滞;若痰湿内盛、胸膈满闷者,加陈皮、茯苓、清半夏、厚朴、苍术、白术、藿香、佩兰、枳实、桔梗、黄连等,以健脾燥湿、祛痰导滞;若气滞血瘀、胸痛剧烈者,加丹参、赤芍、桃仁、红花、姜黄、檀香、降香、川芎、郁金、延胡索、制没药等,以活血化瘀、理气止痛;若阳虚阴寒、畏寒肢冷者,加制附子、淫羊藿、麻黄、干姜、细辛、徐长卿、荜茇、肉桂、高良姜等,以助阳祛寒、温通经络;若肝肾阴虚、虚火偏旺者,加焦地黄、玄参、女贞子、旱莲草、桑寄生、北沙参、龟板、鳖甲、白芍、当归、何首乌、桑椹等,以滋补肝肾、育阴清热;若心神不宁、烦躁失眠者,加炒枣仁、柏子仁、合欢皮、龙眼肉、栀子、莲子心、黄连、知母、百合、生龙骨、生牡蛎等,以养心安神、清热除烦;若脾肾虚弱、纳差便溏者,加白术、炒白扁豆、焦山楂、炒麦芽、炒神曲、鸡内金、砂仁、干姜、炒山药等,以益气健脾、消食和胃;若阴血不足、肠燥便秘者,加当归、熟地黄、全瓜蒌、槐角、郁李仁、草决明、何首乌等,以滋补阴血、润肠通便;若肝阳上亢、肝火内盛者,加石决明、珍珠母、天竺黄、菊花、白蒺藜、天麻、钩藤、龙胆草、苦丁茶、草决明等,以平肝潜阳、清热泻火。

4 病案举例

患者,女, 56岁, 2008-05 -30入院。平素工作劳累,情绪易激动,患高血压、冠心病心绞痛已8年,因心慌胸闷、胸痛头晕加重而住院。现症:心前区疼痛,每天发作3～5次,每次3～5 min,伴有心慌、胸闷、气短、乏力、头晕、浮肿,面色晦暗,神疲,形体肥胖,舌质暗淡,舌体偏大,舌苔厚腻,脉象沉弦滑。心率:88次/min,律齐。BP:150/95 mmHg(1 mmHg=0.133 3kPa)。心电图检查示:下壁心肌缺血, TⅡ、TⅢ倒置2～3 mm, TaVF低平,左室高电压(RV5+V1=44 mm)。辨证分析:患者形体肥胖,胖人多痰多湿,加之劳伤心脾,情志过极,气机紊乱,气血运行不畅,阻滞心脉而发病。心脾气虚,气血乏源,帅血无力,故心慌气短乏力;脾运失司,水湿不行,溢于肌肤,故面目肢体浮肿;瘀血阻滞心脉,瘀而不通,胸气不展,故胸闷、心前区疼痛;情志过极,气逆而上,上干清窍,故头晕;舌暗红、苔厚腻、脉沉弦滑皆为气虚血瘀,血行不利,痰湿阻滞之象。中医诊断:①胸痹心痛;②眩晕。证属气虚血瘀、痰湿阻滞。治宜益气化瘀、平肝祛湿,方用袁氏镇心痛方。药物组成:太子参15 g,生黄芪20 g,丹参20 g,郁金12 g,延胡索12 g,全瓜蒌12 g,枳实15 g,薤白15 g,陈皮15 g,茯苓20 g,清半夏9 g,夏枯草20 g,白蒺藜15 g,炙甘草6 g,三七粉3 g(分2次冲服)。原降压药继服。二诊:服上药7剂后, 心前区疼痛明显好转, 1 周发作 2 次,1～3 min/次,心慌、胸闷、气短、头晕明显改善,面部浮肿消失,下肢浮肿减轻,面色晦暗,神志清楚,声音清晰,舌质偏暗,舌体偏大,舌苔薄腻,脉象弦滑。BP:140/90 mmHg。 HR:80次/min。心电图检查示:心肌缺血改善, TⅡ、TⅢ倒置1～2 mm, TaVF平坦。心气渐复,痰湿渐消,胸气渐展,诸症得以改善。下肢浮肿虽减仍存,为脾虚失运待复,气机尚不畅顺。面色晦暗,舌质偏暗,苔薄腻为血瘀痰阻之象。上方去全瓜蒌、炙甘草,加炒葶苈子15 g、生麦芽20 g、制香附15 g以理肺行水、疏肝利尿、理气通络。三诊:再服上药7剂后,心前区疼痛未发作,心情舒畅,体力增加,心慌、胸闷、气短、乏力、头晕、浮肿明显好转,舌质淡红,舌体偏大,舌苔薄白,脉象弦细,血压平稳,心电图改善。病情稳定,显著好转,诸症基本控制,但下肢尚有轻度浮肿,仍需巩固治疗。上方去郁金、清半夏,加车前草30 g、赤小豆20 g以化瘀利水。四诊:又服上药7剂后,患者面色转红润,精神体力较前明显恢复,心前区疼痛控制,心慌、胸闷、气短、乏力、头晕未发作,下肢浮肿消失,舌淡红,苔薄白,脉弦细转为缓和。BP:140/90 mmHg。 HR:70次/min。心电图检查示:心肌缺血改善。心气得复,血瘀得活,脾健湿化,病情转机良好,已达临床治愈。上方继服,以巩固疗效。

5 小 结

袁老指出,治疗本病,一是补益心气以治其本,二是化瘀祛痰以治其标。但在化瘀祛痰的同时,勿忘理气,因气行血行,气滞则血瘀,气行则血和瘀化;气行则滞消,滞消则痰化。此属动静结合,相辅相成之理。故在临床应用时,应根据症情变化随症加减,方能达到最佳效果。