大面积脑梗死手术治疗临床观察

徐规化 李兆全

河南睢县中医院神经外科 睢县 476900

脑卒中是人类死亡最常见的三种病因之一,其中缺血性脑血管病占75%～85%。虽然大面积脑梗死在缺血性脑血管病中所占比例较少(10%～15%),但大面积脑梗死患者保守治疗的病死率高,致残率高,预后差,近年患病率有增加趋势。对大面积脑栓塞患者行去大骨瓣减压手术治疗[1-3],可取得较好疗效。现将我院2005-01～2008-12手术治疗大面积脑梗死15例报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集从2005-01～2008-12我院治疗的32例大面积脑梗死患者,其中男17例,女 15例,年龄47～89岁,平均67.2岁。根据家属同意手术与否分为2组,手术治疗组15例,男7例,女8例,年龄47～76岁;对照组17例,男10例,女7例,年龄51～89岁。

1.2纳入标准无论患者梗死灶位于单叶还是多叶,只要梗死面积大于同侧半球的2/3,即诊断为大面积脑梗死。手术适应证[4]:(1)病人经积极内科保守治疗无效,处于脑疝早期或前期;(2)CT示大面积脑梗死和水肿,中线结构移位≥5 mm,基底池受压。(3)颅内压(ICP)≥30 mmHg。排除标准:患者近期有致残的神经系统疾病,有严重的肝肾功能障碍,影像学表现有脑干损伤,由蛛网膜下腔出血血管痉挛引起的脑梗死。

1.3治疗方法2组患者经标准内科治疗,都在重症监护室中护理。手术治疗组采用额颞顶的大骨瓣(直径12～14 cm)的去骨瓣减压手术。额颞顶马蹄形或倒问号形切口,大骨瓣开颅,骨窗前方位于发际内近中线,后方达顶结节,向下达中颅窝底,放射状剪开硬脑膜。严密止血后减张缝合硬脑膜以获得充分减压,并防止脑组织过度膨出。

1.4资料收集治疗6个月后电话随访,根据Barthel指数评分对患者的预后情况作出评价:死亡;BI≤85分为中度致残;BI＞85分为功能独立的患者。把死亡和BI≤60分的患者作为预后不好组,BI＞60分的患者作为预后较好组。

1.5统计学分析检查数据收集完毕后,经核查无误,输入数据库,用SPSS 11.5软件进行统计学分析。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

治疗组预后较好6例(40%),重度致残5例(33.3%),死亡4例(26.7%);对照组预后较好1例(5.9%),重度致残4例(23.5%),死亡12例(70.6%)。2组预后良好率及病死率比较,差异有统计学意义(P＜0.01),致残率比较无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

大面积脑梗死可增加颅内压,使脑自身调节机制受损,导致脑灌注压下降,局部脑血流的下降,造成继发脑缺血的发生导致脑梗死面积的进一步扩大[5]。对大面积脑梗死的患者来说,减轻脑水肿降低颅内压是治疗的关键[6],所有的内科治疗方法对于降低颅内压只能够起到短时间的作用。高渗药物在血脑屏障已经破坏的区域可以加重脑水肿和脑移位。

目前去骨瓣减压手术能够降低大面积脑梗死病死率[7],这一点上已经达成共识。大面积脑梗死后颅内压增加,使脑灌注压下降导致脑血流下降造成脑梗死面积进一步扩大。去骨瓣减压手术的优点在于允许肿胀脑组织向外扩张,避免脑组织、脑室受压,脑组织移位,并且降低了颅内压,增加了脑灌注,保障了脑血流。大脑中动脉供血区大面积脑梗死后早期死亡的最常见原因是伴有脑中线结构移位和小脑幕切迹疝的急性脑肿胀。去除骨瓣后颅腔从一个封闭的腔变成一个开放的腔,阻止了脑疝的发生,从而降低死亡率。有研究显示手术治疗组患者的死亡率比对照组的死亡率低。本研究结果表明与其相符。

综上所述在脑卒中大面积脑梗死患者临床上逐渐增加,内科保守治疗效果不佳,而进行去大骨瓣减压外科手术治疗,可降低死亡率,提高治愈率,减少贮藏率,值得临床上推广应用。

[1]李英杰,王振金,陈恒年.开瓣减压术抢救大面积脑梗死 12例[J].中国神经精神疾病杂志,1996,22:262.

[2]李继禄,梁云峰,薛军,等.非重要功能区脑切除术治疗脑梗死所致脑疝6例[J].中国神经精神疾病杂志,2000,26:49-50.

[3]徐锋,周炳华,李勇,等.治疗大面积脑梗死的术式选择与疗效[J].中华神经医学杂志,2004,3:128-129.

[4]周良辅.缺血性脑病的外科治疗[M].//石玉泉主编.神经病学新理论与新技术.上海:上海科技教育出版社,1988:250-253.

[5]Dohmen C,Bosche B,Graf R,et al.Prediction of malignantcourse in MCA infarction by PET and microdialysis.Stroke,2003,34:2 152-2 158.

[6]李爱美.大面积脑梗死62例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(3):44.

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