压疮护理国际进展

◆ 于瑛

2009年底，美国国家压疮顾问委员会（以下简称NPUAP）与欧洲压疮顾问委员会（以下简称EPUAP）联合发布了《压疮预防和治疗—快速参考指南》（Quick Reference Guideline，QRG）和《压疮预防和治疗—临床实践指南》（Clinical Practice Guideline，CPG），并于2010年1月进行了修订。这两套指南中推荐的护理措施和方法，全部以临床证据和专家建议（也有间接证据和其他指南支持）为基础，由903位个人和146个协会/组织（6大洲63个国家的注册理事）参与，历经4年完成，内容涉及了关于压疮的全部主题，为全球临床护理人员提供了规范和系统的压疮管理方法与手段。

两套指南中，《快速参考指南》提出了涉及压疮管理全范畴的、以临床证据为基础的护理措施建议。《压疮的预防》这一部分从风险评估、皮肤评估、营养、更换体位、支撑面和特殊人群（尤其是手术室患者）等方面提供了最佳的临床护理实践方案和建议；《压疮的治疗》则从压疮的分级、评估与监测、营养、疼痛、减压、清洗、清创、敷料、感染、生物物理疗法、生物敷料、生长因子、手术及临终关怀患者等方面提供了易于理解的护理指南。《临床实践指南》则在《快速参考指南》的基础上进行了内容的扩展，增加了支持每项护理措施建议的研究总结。《临床实践指南》还增加了对现有各种压疮研究的简洁明了的概述，成为一个不可缺少的信息来源，为临床护理人员提供有证可循的实践方法，为教育者提供最新研究结果向学生宣讲，为政策制定者展望健康护理的未来发展，并将研究学者推向新发现的最前沿。可以看出，与以往的压疮护理指南相比，这两套指南均增加了更多更新的内容与重点。

1 压疮分期的补充

2007年，NPUAP发布了新的压疮分期方法，在原来的I～IV期基础上，增加了不可分期（Unstageable）以及可疑深部组织损伤期（Suspected Deep Tissue Injury），使压疮的分期更加符合临床特点，便于护理人员管理。本次发布的两套指南，再次强调2007年版的压疮六期分期法，详细描述各期压疮的特点；指南中推荐的所有护理措施和方案，均以此分期方法为依据。补充的两个分期内容如下。

1.1 不可分期（Unstageable）

缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。

以往临床中遇到此类型压疮，通常将创面进行清创后，再进行分期；或者直接划定为III期或IV期。但此类压疮与III期或IV期的压疮相比，有独特的创面特点，因此在护理措施方面就与III期或IV期的压疮有所不同。单独划分有利于采取更有针对性的护理干预手段。

1.2 可疑深部组织损伤期（Suspected Deep Tissue Injury）

指由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。

临床中常常见到此类压疮，而以往通常把其归为I期压疮。据文献报道，组织对压力和剪切力的耐受力低于皮肤，当皮肤与组织同时持续受力时，皮下组织先于皮肤受损；因此，当表面皮肤完整、并未出现颜色改变时，可能皮下组织已经发生缺血、缺氧的病理改变。当皮肤因长期受力而出现黑紫色时，则暗示深部组织更严重的损伤。与I期压疮不同的是，I期压疮在排除外源性因素后，可很快消除和康复。而可疑深部组织损伤期的压疮，局部皮肤有硬肿或松软，极易破溃，即便采取相应的护理措施，也会迅速向下发展成为较深的溃疡（III或IV期压疮）。因此，对于此期压疮护理人员更应格外警惕，并应提前向患者及家人告知其预后。

2 特殊人群的压疮护理

2.1 手术患者

在《压疮的预防》中，除了强调评估、更换体位等护理措施以外，特别有一章节，提出了特殊的人群—手术室患者的压疮预防。

指南提出，对于即将手术的患者，需要对其进行风险评估（包括手术时间长度、术中血压及体温的影响、术后第一日活动能力等）；这一点提示临床护理人员，对一些接受特殊手术的患者，如时间较长的器官移植术、影响循环及体温的心脏直视手术、术后需要制动的骨科、神经科手术等，手术前需要进行特别的关注，评估并采取预防措施。

手术台上要让患者使用合适的支撑装置，如垫子、床垫等，并为患者摆放合适的体位。在欧美国家，手术室护士均需接受专业而系统的手术体位摆放培训，以减少手术中压疮发生的危险及手术并发症的发生。而目前国内还缺少这方面的培训，提示我们应给予重视。

指南还强调，注意手术前后压力的重新分布。也就是说，手术前后不仅要使用不同的支撑和减压装置，还应为患者摆放不同的体位。同时在转运患者时更需注意体位的改变给患者带来的风险。

2.2 临终关怀患者

对于实施临终关怀患者的压疮护理，《压疮的治疗》中专门有一章节重点阐述。临终患者的评估，除了使用常规的Braden评估表，可选择Marie Curie Centre Hunters Hill危险因素评估表（Marie Curie Centre Hunters Hill Risk Assessment Tool），并结合临床判断。

指南提出，为临终患者更换体位和使用压力重新分配装置时，舒适是首要的；建议使用个性化的弹性翻身表，以符合患者的意愿、临床现状和医疗可行性；必要时更换体位之前20～30min使用止痛剂。

临终患者如患有压疮，疼痛管理、气味控制、渗出液控制是在压疮护理中与患者舒适度最密切相关的几个方面。要根据患者的意愿和目标以及家人的投入来设定护理目标。

2.3 III级危重患者

在《压疮的治疗》中特别指出，危重患者血流动力学不稳定，全身氧合和灌注情况差，在更换体位、使用支撑装置进行减压、使用翻身装置自动翻转时均需采取特殊的方式。

2.4 使用轮椅等坐位患者

在《压疮的预防》中特别指出，坐位患者（包括坐轮椅、脊髓损伤患者等）应使用支撑面来预防压疮，如果没有减压装置，要限制患者坐位的时间。在《压疮的治疗》中则更详细地介绍了不同情况下，对患有压疮的坐位患者应注意的事项和采取的护理措施。如给予个性化的减压和重新分布压力的装置，保证透气性和舒适性。同时注意制订更换体位和减压的时间表，保证合适的身姿和体位等等。

2.5 肥胖患者

对于肥胖患者，在《压疮的治疗》中详细介绍了关于床的选择、辅助行动设备的选择、体位摆放和评估以及已发生压疮的护理措施，并强调了皮肤皱褶的护理和营养问题（身材肥胖的患者仍可能缺乏营养而导致压疮延迟愈合）。

3 足跟的保护

以往护理人员较为重视的压疮好发部位为骶尾部，很多护理措施和规范，都着重于骶尾部的保护。而足跟部位则易于被护理人员所忽视，一旦发生压疮，较骶尾部更难愈合。本次发布的两套指南在一些章节中特别列出了足跟部位的压疮护理。

《压疮的预防》中“支撑面”这一章，专门有一节阐述足跟的压疮预防方法。“手术室患者”这一章也提到了详细的足跟摆放方法，来预防术中受压。

《压疮的治疗》中“支撑面”这一章，则根据新的压疮分期法，提出了足跟部患有不同时期的压疮时，支撑面的应用与选择。

由此可见，足跟部与骶尾部相同，均为压疮发生的重点高危部位，应引起护理人员更多的关注与重视。

4 支撑面的使用

在两套指南中，无论是压疮的预防还是治疗，都专门有一章节详细阐述支撑面在压疮护理中的应用。所谓支撑面（Support Surfaces），是指普通床及床垫，各种充气电动床及床垫、支架，天然或合成的羊皮垫、垫子、枕头、气圈，充气或充水手套、轮椅及座椅、坐垫等各种协助分散压力的装置。与以往护理措施不同，指南中详细介绍了不同支撑面的使用方法及注意事项，更加细化了各种装置的临床应用。

5 新技术的应用

随着近年来创面护理新概念的推广和应用，各种新的创面处理技术也纷纷应用于临床。对于压疮治疗的规范化，本次发布的指南进行了比较系统的推荐和指导。在《压疮的治疗》中，分章节阐述了清洗、清创、敷料、感染、生物物理疗法、生物敷料、生长因子、手术等各种治疗手段的护理方法。对新开展的压疮治疗技术，如新型敷料（水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料、含银敷料、止痛敷料、生物敷料和生长因子等）、光疗、氧疗、电磁波疗法、超声波、水疗、负压吸引技术、外科手术等，在应用与护理配合方面都进行了详细的阐述与推荐，使这些新技术的应用更加规范化、系统化。

6 小结

压疮是全球护理人员关注的重点护理问题，在2009年12月广州召开的第3届亚太地区造口治疗师大会（APETNA）中，其中一个会议主题就是：“压疮，我们已经做到位了吗？”来自亚太地区8个国家的护理专家分别介绍了各自国家压疮管理的发展现状，从中可以看出，压疮护理是护理人员共同关注的问题，但各国的情况和管理方案各异，结果也各不相同。成立于1987年的美国国家压疮顾问委员会，是一个非营利性的独立学术团体，由护理专家组成，致力于为广大护理人员、政府部门、研究和教育机构提供关于压疮预防和管理的各种资讯，近年来逐渐成为具有国际影响力的专业学术团体。而欧洲压疮顾问委员会也是国际上具有相当学术影响力的压疮管理的专业学术团体。本次由这两大学术团体联合发布的压疮护理指南，不仅对涉及压疮管理所有范畴的内容进行了规范和指导，而且以证据为基础，统一了各种护理措施与方案，具有高度的学术权威性。这一指南的出版，也为我国的临床护理人员提供了切实可行的有力指导，值得广大护理人员借鉴与参考。

[1] 欧洲压疮顾问委员会及美国国家压疮顾问委员会.压疮的治疗:快速参考指南.美国国家压疮顾问委员会.2009.

[2] 欧洲压疮顾问委员会及美国国家压疮顾问委员会.压疮的预防:快速参考指南.美国国家压疮顾问委员会.2009.