第11肋非特异性肋软骨炎32例误诊分析

李小强 (浙江省缙云县中医院 321400)

第11肋非特异性肋软骨炎是一种临床上并不少见的可引起上腹部疼痛的疾病，临床上极易被误诊为腹腔脏器疾病，导致患者长期治疗无效，增加了患者就诊次数，加重了经济负担。笔者1994年10月至2008年6月间收治32例第11肋非特异性肋软骨炎误诊病例，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 32例中，男13例，女19例；左侧2例，右侧30例；年龄27～75岁，中位年龄56.2岁。病程1个月至2年。患者多在从事体力劳动或体育运动后发病，农民21例，建筑工人5例，自由择业者2例，搬运工2例，教师1例，无业(孕妇)1例。

1.2 临床表现及体征 本组患者均以反复上腹部疼痛为主诉就诊，性质以钝痛或隐痛为主，腹痛多为轻中度，能忍受，常在饱食、活动或体位变换时加剧，无放射痛。体检时，于第11肋尖部附近可及轻度肿大隆起的反应物并伴有压痛，而且在放松腹部肌肉后以手指压向第11肋尖方向时疼痛尤为明显，据此可确诊。

1.3 误诊情况 32例患者确诊前多曾经进行了胃镜、B超、血常规等检查，其中3例进行了上腹部CT检查，均未见明显异常。被误诊为慢性胃炎13例(40.6%)，慢性胆囊炎17例(53.1%)，功能性腹痛2例(6.3%)。患者均长期接受相应的药物治疗症状不缓解，其中1例曾因误诊为胆囊炎而行胆囊切除，术后症状仍未缓解。

1.4 治疗及结果 在应用2%利多卡因针5ml和甲泼尼龙针125mg行痛点及第11肋尖局部封闭的基础上，给萘普生肠溶微丸胶囊(金康普力)0.25mg每日3次口服，或布洛芬胶囊0.3mg每日2次口服，并嘱其在日常生活中注意休息、避免过劳。1周为一个疗程。所有患者局部封闭注射后即刻疼痛有不同程度的减轻，部分患者在局部封闭注射3～6小时后出现局部疼痛一过性加剧，但短时间内自动缓解。

2 讨论

2.1 病因病机 非特异性肋软骨炎是一种非化脓性肋软骨肿大，其发病可能与劳损、慢性损伤、病毒感染等有关，以单侧发病为多，女性略多于男性，以2～4肋软骨多见，但临床上第11肋非特异性肋软骨炎的病例也并不少见。由于第11肋为“浮肋”，其尖部肋软骨游离，而且处于胸、腹部的交界处，是胸廓和腹壁的肌肉、筋膜附着处，其末梢神经丰富、受力较大、受损伤的机会多，且局部血供相对欠佳，易因慢性损伤、劳损而导致无菌性炎症引起局部疼痛，常可牵涉到上腹部。另外，由于此处不利于制动调养，若治疗不当可致病情时轻时重、反复发作而迁延不愈，可达数月至数年不等。

2.2 误诊原因分析 ①对本病认识不足。由于本病不是危急重症，即使误诊误治也不至于危及患者的生命，加上本病又不是常见病、多发病，故常被临床医生忽略，导致在诊治过程中误诊、漏诊。②诊断思路不开阔，过分信赖辅助检查，仅满足于常见病、多发病的诊断。表现为上腹部疼痛特别是右上腹部，常被误诊为慢性胃炎、胆囊炎。因这两种疾病是临床上最常见、最好发的疾病，于是临床医生在诊治过程中首先考虑并进行相应的辅助检查，而辅助科室的医生也受临床医生初步诊断的影响而作出胆囊毛糙、轻度胃炎伴糜烂等近似于胆囊炎和慢性胃炎的结论。而本病由于肋软骨在X线片上不显影、B超上亦无明显表现，从而反过来又误导临床医生，导致误诊。③对病史的采集和体格检查不仔细，未进行必要鉴别诊断。虽然有许多患者有明确的慢性损伤、劳损病史，但由于时间较长后患者易忽略；加上本病的临床症状常不典型，也可导致患者的表述欠清，易漏诊。体格检查时，若不注意仔细区分疼痛的深浅、最明显的部位以及与第11肋软骨之间的关系等情况，而只满足于取得上腹部压痛的结果而未进行仔细鉴别，就有可能忽略了本已存在的体征而漏诊、误诊。

2.3 减少误诊的对策 ①加强对本病的认识。临床医生加强对本病的认识，遇右上腹部疼痛的患者经进一步检查排除了严重的胆囊和胃肠道疾病后，应想到本病的可能，可在第11肋尖部附近进行仔细检查，若可触及轻度肿大隆起的反应物并伴有压痛，放松腹部肌肉后以手指压向第11肋尖方向时疼痛加剧的即可确诊。另外，在临床上若有上腹部疼痛时好时坏、反复发作的表现时也应想到本病。②进行详细的病史采集和仔细的体格检查。对于上腹部疼痛的患者，在采集病史过程中应注意询问是否有局部慢性损伤、劳损的情况以及疼痛与体位变换、运动的关系。体格检查时应注意仔细鉴别，区分疼痛的深浅、最明显的部位以及与第11肋软骨之间的关系等。③开阔思路，不迷信辅助检查。在有反复发作的上腹部疼痛的病史而症状体征不典型、辅助检查结果比较模糊时，应想到除由腹腔内脏器疾病引起外还可由胸腹壁疾病而致，仔细鉴别。