Arndt导管和硬化剂注射治疗支气管胸膜瘘1例

钟 鸣 吴少勇 葛 棣

(复旦大学附属中山医院麻醉科,*胸外科,上海 200032)

1 病史摘要

患者,男性,77岁,因“右下肺背段腺癌”于2009年6月29日在联合麻醉下行胸腔镜右下肺叶切除术。患者术后5 d出现痰多,呼吸急促、脉搏氧饱和度下降入外科监护室。血气分析示SaO2为57%,胸管引流见少量气泡随呼吸溢出,引流出大量脓性液体,胸部CT示两肺炎症,右下肺巨大空腔,内见液气平。结合患者临床表现,诊断为支气管胸膜瘘。给予气管切开机械通气。术后16 d病情迅速恶化,胸管内大量漏气,同时出现浅昏迷、高热、严重CO2潴留等多器官功能障碍综合征的症状和体征。由于感染症状严重,不具备手术条件,于2009年7月31日行Arndt导管封堵术。

手术经过如下:将尖端尼龙丝套套在纤维支气管镜上,在纤支镜引导下插至右下肺叶支气管开口处。定位准确后将引导线退出,膨胀气囊封闭支气管管腔,用0.9%氯化钠溶液经Arndt导管头端冲洗支气管残端瘘及胸腔。封堵后胸管漏气明显减少至消失,复查血气分析示PaCO2快速下降。术后每日予0.9%氯化钠溶液冲洗,患者胸腔引流液逐渐变清,一般情况好转。分别于导管放置后第26 d、33 d和53 d在纤支镜下行瘘口周围黏膜下硬化剂(1%乙氧硬化醇)注射治疗,第30天复查纤支镜即见瘘口周围新生肉芽组织。间断调整Arndt导管位置,并于术后1个月更换Arndt导管,此后胸管漏气逐渐减少至消失。于2009年 9月 30日拔除Arndt导管,于2009年10月10日拔除胸管引流。经营养支持、抗感染、锻炼肌力等治疗后,患者成功脱机,痊愈出院。

2 讨 论

支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula,BPF)是胸外科手术后严重的并发症之一[1],处理困难、病死率高。虽然目前治疗方法较多,闭合瘘口的传统术式[如带蒂大网膜和(或)肌瓣移植术、胸廓成形术等]创伤大,围术期风险高,且应用于胸腔内感染患者术后复发率极高;单肺通气易出现通气/血流比失调,阻塞其他肺叶致肺不张,加重感染。Arndt支气管阻塞导管用于治疗BPF有以下优点:(1)阻塞瘘口,稳定气道压。BPF患者正压通气往往非常困难,尤其在瘘口很大时[2],其后果是肺泡有效通气量不足,呼吸衰竭难以纠正。此外,正压通气导致的高气道压力更不利于瘘口闭合。本例中Arndt导管阻塞瘘口后最大限度地保存了机械通气时漏气侧其他肺叶的通气功能,使患者渡过呼吸衰竭期,并为后期治疗BPF提供机会。(2)隔离患侧胸膜腔,保护健侧肺。BPF患者往往合并严重的胸腔感染,伴有的胸水可通过瘘口反流至支气管甚至到达健侧肺,使炎症向全肺蔓延。本例患侧通过隔离患侧胸腔后炎症得到有效改善。(3)结合Arndt导管冲洗和胸腔引流,加强控制感染。胸腔冲洗可减少毒素的吸收,促进支气管残端的闭合。

硬化剂能使局部组织发生急性无菌性炎性反应,黏膜水肿、组织纤维化从而达到瘘口闭合的目的。我院早在2001年就率先在国内开展纤支镜注射硬化剂的方法治疗BPF,取得了很好的疗效[3]。

本例BPF患者的成功治愈,尚离不开充分的胸腔引流,肠内、肠外营养支持,抗生素治疗,及时吸痰和冲洗胸腔。对于重症BPF患者,Arndt导管隔离、冲洗胸腔,结合适时硬化剂瘘口周围黏膜下注射,有可能成为有前途的治疗手段。

1 Purek L,Licker M,Frey JG,et al.Bronchopleural fistula:a serious complication after thoracic surgery[J].Rev Med Suisse,2009,5(203):1056-1058,1060.

2 Shekar K,Foot C,Fraser J,et al.Bronchopleural fistula:An update for intensivists[J].JCrit Care,2009(Epub ahead of p rint).

3 葛 棣,王 群,冯明祥,等.经内镜支气管黏膜下注射硬化剂治疗肺切除术后支气管胸膜瘘[J].中国临床医学,2006,13(3):384-385.