精神分裂症病程类型及影响因素研究进展*

崔 蓉 李 艳 罗小年

国外有一些关于精神分裂症病程类型的研究,而国内此类研究却很少,本文对精神分裂症病程类型及影响因素做一综述。

1 国外关于精神分裂症病程类型的观点阐述

精神分裂症病程的研究主要集中在七、八十年代。 Kleist最早提出了精神分裂症的病程类型,Leonhard后来对精神分裂症病程类型进行了系统分类和论述,并创立了内因性精神病的分类,但这些认识没有获得一致的认可。

起初,精神分裂症被认为是一个显著功能衰退的过程,与不断的恶化衰退相反,Eaton和 Mortensen认为大多数精神分裂症的病程会随着时间延长而改善,是一个“不断改善”的过程。Davies则认为大部分精神分裂症病人的一生病程遵从“反复复发过程”[1],这个观点现在仍然被广泛接受。精神分裂症病程观点的分歧后来通过审查再住院率进行重新评价。在分析和描述分类的基础上[2],Jonathan观察了精神分裂症病人自然的病程类型,发现病情不断恶化的病人再住院率较高[3],大部分精神分裂症病人病情逐渐改善,只有小部分人病情恶化。而一项为期 3年对门诊病人的前瞻性研究,认为精神分裂症病程类型分为:长时间没有减轻、减轻伴随复发、持续减轻,而影响这 3种病程类型因素还在不断变化,以前仅评估一种结局的研究来分析精神分裂症的病程太过简单。

俄国学者 Kephkob提出精神分裂症病程是多样的,有的呈进行性恶性发展,发病后数年(1～3年)即出现明显的淡漠型痴呆;有的病人则在一生中短时间发作 1次而预后良好。在上述两个极端的类型之间,可有各种中间类型。但精神分裂症的基本疾病过程是进行性和发作与缓解交替进行的弛张性类型。 1968年 Bleuler[4]的一项长期研究认为,精神分裂症在患病多年后可能出现急性恶化、复发、好转和痊愈。他将精神分裂症的病程类型区分为直线发展形式包括:①急性发作紧接着严重的慢性精神病;②慢性发作逐渐导致严重的慢性精神病;③急性发作紧接着轻度慢性精神病;④慢性发作逐渐导致轻度慢性精神病。多时相发展形式两类包括:①几次急性发作后导致严重的慢性精神病;②几次急性发作后导致轻度慢性精神病。③一次或几次急性发作后痊愈。

近 20余年 来 ,С н е ж н е в с к и й等 人按照 疾病 的转归 将精 神分裂症分为:进行性衰退型、发作衰退型和再发性 3种基本类型[5],此方案在俄国已被普遍采用。①进行性衰退型精神分裂症多慢性起病,发展亦相对缓慢,多趋向于精神衰退。临床症状多是人格变化较阳性症状出现早,呈现各种阳性与阴性症状的不同组合,明显情感障碍和意识障碍较少出现。多数患者表现为类神经症性,妄想、幻觉、青春型以及紧张症性症候群。按照疾病进行性程度,本型又可分为:轻度衰退型精神分裂症、中度衰退型精神分裂症以及重度衰退型精神分裂症 3类。②再发性精神分裂症起病急剧,反复发病而缓解期良好。多见于女性。临床表现复杂多样,包括抑郁躁狂情感症状群,被害妄想、妄想性痴呆等妄想症状群,真假性幻觉以及意识障碍症状群。重复发作的临床表现多类似于首次发作,但也可以不同。③发作衰退型精神分裂症处于进行性衰退型和再发性之间,疾病趋向于发作后出现严重的人格障碍,有发作后较稳定的缓解期,缓解期精神活动基本恢复正常。临床症状为情感障碍,强迫、类病态人格、幻觉等复杂的症候群。

精神分裂症病程具有不断发展,逐渐加重的趋势。精神分裂症的病程经过有 3种情况:1次发作经治疗缓解后终生不再复发;持续发展 ,虽经治疗,但病情无明显缓解,逐渐出现精神衰退;间断发作,1次发作经治疗缓解后,间隔数月或数年再次复发。间断发作是在精神症状急剧出现一定时间后,间隔以缓解期。缓解时,精神活动基本恢复正常,也可遗留一定的缺损。部分病例随着病程的进展,发作次数的增加,幻觉妄想等症状日益贫乏,系统的妄想变得片断,零碎 ,而精神衰退症状日益加重,逐渐成为主要的临床症状。此时病人言语内容贫乏,孤僻内向,社会功能严重受损,形成一种特殊的“痴呆”状态。这种痴呆与一般器质性痴呆不同,不能以记忆力、智能和自己获得知识的丧失来表现,而由病人的情感淡漠,意志活动缺乏所构成。

目前国际疾病分类(ICD-10)和美国精神障碍诊断和统计手册第 4版(DSM-IV)中,都有不同病程形式的分类。ICD-10对病程形式的描述为:持续性;发作性,伴有进行性损害;发作性,伴有稳定性损害;弛张发作性;不完全性缓解;完全性缓解;其他;观察期尚不足一年。DSM-IV中病程包括反复发病发作间期有残余症状;反复发病发作间期无残余症状;持续发病;1次发病部分缓解;1次发病完全缓解;其他或非特异类型。而中国精神障碍分类与诊断标准第 3版((CCM D-3)中却没有病程分型。国内对于精神分裂症基本都是进行发病期分型。其实对于指导治疗,病程分型比发病期分型更具有意义[6]。

2 对精神分裂症病程类型的影响因素

早期的研究大部分是描述性的,很少分析影响结果的不同因素。以前分析精神分裂症病程预测因素的研究使用了二值判断逻辑[7]:例如达到减轻或者没有达到减轻[8];复发与否[9];是否经历了住院治疗[10]等。这些研究显示:男性比女性易出现不好的预后[11];发病年龄小的病人易发展成不利的结局[12];物质依赖增加了复发的风险[13];社会功能好是保护性因素;一些药物治疗似乎可以将病程向好的方向转变。一项有关精神分裂症结局的纵向研究[14]发现:以前研究存在广泛的混杂因素,从预料的恶化状态到完全恢复的病人中,有些研究符合单一 DSM-III诊断标准,有的还同时合并多年严重躯体疾病等;以前的研究不能够合理描述精神分裂症复杂的病程。

2.1 外生性因素对精神分裂症病程的影响 躯体疾患对精神分裂症的严重程度可能有某些影响。1982年俄国学者П о ц и шу кЮИ针对 800例童年和青少年起病的精神分裂症 病人进行的一项调查,其中 1组精神症状丰富,迅速发生精神缺陷,第 2组病程进展缓慢,两组在发病年龄以及病期方面无明显差异,结果第 1组病例中患某些躯体疾病者几乎是第 2组的 3倍,且第 1组病例病人往往患有 2种或多种躯体疾病。躯体疾病主要有:病理性妊娠和分娩、童年期严重感染、童年期躯体和智能发育障碍、严重颅脑损伤、风湿病、慢性扁桃腺炎、甲状腺机能亢进、中枢神经系统器质性损伤具有残留神经症状、内分泌障碍等,以慢性化脓性中耳炎最为严重。该研究提示了某些外生性因素与精神分裂症病程的关系。Cantorgraae[15]研究发现合并酒精和其他物质依赖的精神分裂症病人比没有合并酒药依赖者预后差。

2.2 病人 一般资料对精神分裂症病程的影响ЖаРикоь对2000例精神分裂症患者调查后发现:发病年龄越晚,病程呈发作性者越多,呈进行性者越少;相反,发病年龄越小,病程呈进行性者越常见。Коновалов对72例老年精神分裂症进行的研究发现,这些病人绝大多数在早年患过非进行性(良性)的精神分裂症,至晚年则呈现进行性的疾病过程。2008年Haro的一项研究[7]发现,对精神分裂症病程类型影响最确切的因素之一是性别。在此研究中,因为临床的原因改变治疗药物后,女性比男性更可能达到或者维持缓解状态,男性则进入长期病程风险更高。

2.3 精神症状对精神分裂症过程类型的演变 精神分裂症临床症状的不同与疾病病程类型的演变有一定关系。Концевой对180例发作性进行性的精神分裂症病人进行了分析,按照临床分为2组:第1组有多样性的临床症状群(情感障碍、妄想、幻觉、精神自动症以及意识障碍),此组病人多反复发作而不出现衰退,向慢性过度的病例较少。第2组表现为单一性的类妄想狂障碍,衰退现象随着每次发作后逐渐明显,向慢性过度的病例较多。

2.4 发病前社会功能[7]对精神分裂症病程类型的影响精神分裂症病人病程类型最重要的预测因素是发病前社会功能。Haro在2008年的研究说明在社交方面积极、处于工作状态、有配偶或者搭档的病人预后较好。其中最重要的因素是受雇佣;这种病人更有机会进入症状减轻和不恶化状态。1998年Doering和1987年Gaebel的研究也有同样的结果。受雇佣和良好预后的联系可能不单单是工作本身的积极影响,还有其他因素可能帮助病人维持在受雇佣状态,例如病人能力、社会支持等。

2.5 治疗与精神分裂症病程的关系精神分裂症病程类型对疾病治疗方法的选择有重要意义,俄国АвРуцкий曾指出精神分裂症药物使用原则之一是根据病人临床症状和病程发展规律来选择治疗药物。对治疗效果的评价不仅根据症状学的变化,还要看整个疾病过程的演变,来确定预后和以后的治疗方案。АвРуцкий指出长期使用抗精神病药可出现假性周期性过程,即长期用药后病人表面上类似于良好的缓解,而停药后的复出现以往症状。说明这些经过治疗的病人实际上不是周期性发病过程,而是迁延性疾病过程。Haro[7]研究表明基线期开始使用奥氮平治疗的病人预后优于利培酮,奎硫平或者长效典型抗精神病药物。在氯氮平,阿米舒必利和口服典型抗精神病药物没有发现一致差异,与Kinon在2006年,Gureje在2003年对门诊精神分裂症病人奥氮平和其他抗精神病药研究的结果一致。根据疾病的慢性期和复发情况,基线期使用伴随药物和精神分裂症较差病程有关系。Haro的研究[7]表明并存病的出现导致使用伴随药物治疗,例如抗焦虑药物,或者情绪稳定剂,是一个消极的预后因素,Moller和 Rosen的研究结果与上述一致。

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