连续血液净化在重症急性胰腺炎中的应用

文明波 姚红兵

连续血液净化在重症急性胰腺炎中的应用

文明波 姚红兵

随着重症监护、影像技术和治疗手段的发展，重症急性胰腺炎(SAP)的非手术治疗有了显著的进步，同时也带来了治疗策略上的变化[1]。过去认为SAP的发生是局部病变，主张早期手术，认为手术可以阻止胰腺自身消化的并发症的发生，但结果并不满意。相反，手术给本未感染的胰腺组织带来反复感染，导致病死率增加。近几年来，随着对本病的发病机制及病理生理变化认识的不断深入，治疗原则由原来的“手术治疗为主，综合治疗为辅”改为“综合治疗为主，手术治疗为辅”。因此探讨重症胰腺炎的早期诊断并选择正确的治疗方式，对改善患者预后、降低病死率具有重要意义。本文就血液净化疗法在SAP治疗中的应用做一综述。

一、连续血液净化在SAP中的作用机制及临床应用

连续血液净化(continuous blood purification，CBP)是持续缓慢清除体内溶质和过多水分的血液净化的治疗方式总称。它最大限度地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，从体外循环中通过弥散、对流、吸附等方式持续、等渗、缓慢地清除机体内的水分和溶质，同时又可以通过滤过膜吸附炎性介质和细胞因子，减轻全身中毒反应，维持水、电解质及内环境的稳定，增加机体的抗感染能力。CBP通过清除或下调循环中炎性介质及细胞因子、吸附内毒素、重新调节机体免疫系统等机制，使SAP的治疗上了一个新台阶。

研究表明，SAP患者处于应激状态，大量促炎和抗炎物质的释放，引起级联反应，造成心、肺、肾等重要脏器损害，特别是肺和肾功能的损害。对机体产生的过多炎性介质，目前国内外的治疗中心均采用血液滤过的方法，具体措施包括短期滤过和持续性滤过。研究表明，在发病早期(72 h以内)即持续行血液净化，有助于改善SAP预后。Gebhardt等[2]早在1994年就用持续血液滤过治疗11例SAP并发器官功能衰竭的患者，认为持续的血液滤过，可改善患者的预后。同年，澳大利亚的Miller等[3]对7例合并多系统和器官衰竭的SAP患者，在发病24 h内行血液滤过治疗，结果5例存活，生存率为71.4%，初步证实了血液滤过对SAP具有确切的疗效。阎磊等[4]研究表明，传统方法治疗SAP的同时行CBP，能有效救治临床并发症，保护器官功能，降低病死率，其机制可能与清除体内炎症介质有关。Ronto等[5]报道，连续性血液滤过可非选择性清除血液中过度表达的促炎和抗炎因子，降低其峰浓度，下调整个炎症反应，从而降低病死率。

近年来采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识，但在SAP治疗中应用CBP的介入时机、疗程以及置换剂量上仍有争议，尚未形成统一意见。日本的研究认为，无脏器功能衰竭时开始CBP治疗的患者无论是ICU住院时间还是生存率均显著优于至少一个脏器出现衰竭后再接受治疗的患者[6]。临床实践提示，根据SAP患者的病情需要，如发热、血氧饱和度降低、心率加快、明显腹胀和精神症状等，即开始CBP治疗，可缩短并发症持续的时间,改善预后[7]。多数学者认为，血液净化治疗SAP，通常在发病不超过5 d开始CBP比较好，治疗时间72 h以上，并建议采取高容量血液滤过方式(high-volume haemofiltratio，HVHF)，提出置换量至少为75 L/d，重症可>75 L/d。很多专家倡导应在起病72 h以内进行血液净化治疗[8]。国内不少医疗单位对SAP采取早期及持续血液净化取得良好的疗效。翁金龙等[9]研究表明，起病4 h内或大置换量CRRT(连续肾脏替代治疗)的存活率明显高于4 h后或常规置换组，表明早期、大置换行血液净化能改善SAP并发MODS的预后。栗河莉等[10]介绍对17例SAP患者行CBP治疗，认为抓住治疗时机早期行CBP可控制病情恶化，疗效较好。张美华等[11]通过回顾分析国内159例SAP患者的CRRT疗效，认为CBP对SAP具有肯定的疗效，且早期、足疗程治疗效果更佳。万建新等[12]观察报道，CRRT早期应用于治疗SAP并发MODS的疗效肯定，可显著改善病情，缩短病程，提高抢救成功率。Pupelis等[13]通过对111例SAP患者采用CBP治疗后分析认为，早期的血液净化治疗对SAP是安全和有效的，可以降低患者的平均住院日和病死率，尤其强调血液净化治疗的持续性。综上所述，可以认为，CBP除了清除过剩的水分和代谢产物之外，对除去部分炎症介质、稳定内环境、维持细胞功能、减少肾功能不全和呼吸功能不全的高发率是有效的。我院肝胆外科在全军肾移植与血液透析中心的支持下，对收治的32例SAP患者在常规支持治疗的基础上进行早期(起病72 h内)CBP治疗(每次10～12 h，连续3～5个疗程)，在并发症预防及控制方面疗效肯定，极大地提高了SAP的临床救治成功率，取得了良好的综合治疗效果。

然而，HVHF在清除更多毒性物质和炎症因子的同时也滤过许多对机体有益的大、中分子物质，如蛋白、营养物质、药物等，尤其是中药的成分。所以有一些专家学者通过对比研究则建议采取高容量滤过方式和早期短时血液净化。李树志等[14]研究表明，高置换率CRRT较低置换率CRRT能更有效清除SAP合并ARDS患者体内炎症因子，因而更有利于其呼吸循环功能改善。杜凌等[15]的荟萃分析结果表明，早期治疗能明显改善患者的APECHEⅡ评分，缩短住院时间，提高救治率，但每天治疗6～8 h与更长时间的治疗效果相似，而且6～8 h更能科学合理地安排其他药物治疗时间。冯利平等[16]报道，采用短时间血液滤过治疗，每次 4 h，控液量6～8 L，取得了一定疗效。毛恩强等[17]报道，采取早期(72 h内)短时血液滤过，可避免长时间持续血液滤过引起IL-10的释放而造成过度免疫抑制，增加感染概率；而暴发性胰腺炎则采用血液持续过滤，超过24 h可提高生存率。我们的研究经验也表明，CBP在控制SAP并发症方面疗效肯定，但一般血液净化之后对机体有益的血浆蛋白、血小板、血红蛋白的数值也会相应下降，药物疗效也会相应下降，广大临床医师注意应及时予以补充或病情稳定后适当缩短血液净化治疗时间或减少治疗次数。所以CBP在SAP治疗的介入时机、疗程仍需大宗临床研究数据总结后加以规范统一。

二、连续血液净化的应用展望

CBP是近年来治疗SAP的新手段，作为重要的辅助治疗手段，CBP具备多种优点，如血流动力学稳定、改善内环境、利于营养支持及缓慢连续的超滤等，尤其在“炎症介质”清除方面，已成为SAP的重要辅助治疗手段。通过清除或下调循环血中的炎性介质，吸附内毒素，重新调节机体免疫系统等机制，明显延缓或阻断了SAP其他并发症的发生。

虽然国内外许多家医院采用CBP治疗的研究已取得了很大进展，但是，至今为止，国内外关于SAP的CBP治疗尚未形成统一的规范，在其治疗时机、疗程长短、治疗效果以及与其他相关治疗的配合方面尚未达成广泛的共识。对治疗时机、每日治疗时间的选择存在较多分歧。因此，在临床中如何更为科学合理地掌握适应证、选择合理的CBP方案、减少并发症，需要进一步的研究，关于CBP治疗开始与结束的时机、治疗量的选择等还需要进一步探讨。

[1] 黎介寿,李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识.中国实用外科杂志,2003,23:513-514.

[2] Gebhardt C,Bödeker H,Blinzler L,et al.Changes in therapy of severe acute pancreatitis.Chirurg,1994,65:33-40.

[3] Miller BJ,Henderson A,Strong RW,et al.Necrotizing pancreatitis opreating for life.World J Surg,1994:18:906-910.

[4] 阎磊,邵凤民.连续血液净化治疗重症急性胰腺炎疗效观察.郑州大学学报(医学版),2008,43:735-737.

[5] Ronto C, Bonello M, Bordoni V,et al. Extrocorporeal therapies in non-renal disease treatment sepsis and the peak concentration hypothesis.Blood Purif,2004,22:164-174.

[6] Oda S,Hirasawa H,Shiga H,et al.Continuous hemofiltration/hemodiafiltration in critical care.Ther Apher,2002,6:193-198.

[7] 姜坤,陈心足,夏庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价.中国循证医学杂志,2007,7:121-134.

[8] 王质刚.血液净化时机的选择.实用医院临床杂志,2005,2:5-7.

[9] 翁金龙,陈玮,张伟文,等.连续性肾脏替代治疗在多脏器功能障碍综合征的应用.浙江实用医学,2004,9:101-102.

[10] 栗河莉,赵显国,李素珍.连续血液净化对急性重症胰腺炎并发症的救治及时机.透析与人工器官,2001,12:17-18.

[11] 张美华,贾林,秦曙光.持续性肾脏替代疗法对重症急性胰腺炎的疗效分析——国内159例复习.胰腺病学,2005,5:150-153.

[12] 万建新,高丽真,郭淑霞.连续性肾脏替代治疗在重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征中的应用.中国血液净化,2003,2:128-131.

[13] Pupelis G, Plaudis H, Grigane A. Continuous veno-venous haemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis:6-years experience. HPB(Oxford),2007,9:296-301.

[14] 李树志,陈军,侯立朝,等.高置换率和低置换率CRRT对急性重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征患者呼吸循环的影像.第四军医大学学报,2007,28:938-940.

[15] 杜凌,徐兰,韦真理.重症急性胰腺炎每日连续血液净化治疗时间的选择. 临床消化病杂志,2008,20:303-307.

[16] 冯利平,张玲.连续血液净化在重症急性胰腺炎中的治疗前景.国际移植和血液净化杂志,2006,4:11-13.

[17] 毛恩强,汤耀卿,张圣道.血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用.肝胆胰外科杂志,2007,19:385-386.

2009-08-10)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.027

541002 广西桂林，解放军第181中心医院肝胆外科