2型糖尿病伴牙周炎患者糖化血红蛋白与肿瘤坏死因子α水平的相关性分析

王丹，周晓佳，刘冰阳，刘洪利，林晓萍

（中国医科大学 1.附属盛京医院口腔科，沈阳 110004；2.第93期临床医学7年制，沈阳 110001）

2型糖尿病伴牙周炎患者糖化血红蛋白与肿瘤坏死因子α水平的相关性分析

王丹1，周晓佳1，刘冰阳2，刘洪利1，林晓萍1

（中国医科大学 1.附属盛京医院口腔科，沈阳 110004；2.第93期临床医学7年制，沈阳 110001）

目的 探讨患有牙周炎与非牙周炎的2型糖尿病患者血清、龈沟液肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平及其与糖化血红蛋白（HbA1c）是否具有相关性。方法 ELISA法测定84例2型糖尿病患者血清、龈沟液中的TNF-α含量，同时测定2型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平并根据糖化血红蛋白含量和牙周状况分组。结果 对照组1和实验组1各项牙周指标均有统计学差异（P＜0.05）；对照组2和实验组2各项牙周指标差异显著（P＜0.05），血清TNF-α和龈沟液TNF-α之间有统计学意义；实验组2血清TNF-α含量显著高于实验组1，差异显著（P＜0.05）；且实验组2糖化血红蛋白（HbA1c）水平与龈沟液和血清中TNF-α含量具有正相关性（r分别为0.516、0.492，P＜0.05）。结论 对糖尿病患者除了控制HbA1c水平，还应做好牙周病的健康教育和牙周维护，可有效地减少牙周炎的发生或减轻牙周炎症。降低糖尿病患者牙周感染的机率和加强牙周维护，也可有效地控制HbA1c水平，缓解糖尿病的糖代谢状况。

2型糖尿病；牙周炎；肿瘤坏死因子α；龈沟液；糖化血红蛋白

研究证明牙周病与糖尿病之间是双向关系，一方面糖尿病是牙周病的危险因素之一，另一方面牙周病作为慢性炎症对糖尿病的代谢控制有负面影响，是糖尿病血糖控制的危险因素之一。牙周病作为危害人类口腔健康的三大疾病之一，发病率高达60%～70%［1］，在糖尿病患者中患牙周病的几率会高出非糖尿病者20%左右。为探讨糖尿病与牙周炎双向关联的机制，本实验通过对2型糖尿病患者血清及龈沟液中的肿瘤坏死子因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）含量进行检测，同时测定糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）浓度，旨在分析糖尿病患者血清TNF-α、龈沟液中TNF-α的含量与反应糖代谢控制状况的糖化血红蛋白是否存在相关性。

1 材料与方法

1.1 病例选择与分组

选择沈阳市沈河区风雨坛社区卫生服务中心接受慢性病管理的2型糖尿病伴牙周炎患者84例，其中男25例、女59例。年龄为56～75岁，平均年龄63岁。满足以下条件：（1）根据中华医学会糖尿病学分会建议我国人群中采用WHO（1999年）的诊断标准，被诊断为II型糖尿病至少1年以上；（2）无其他严重全身系统性疾病；（3）接受正规治疗，采用口服降糖药物或注射胰岛素治疗，近期病情没有变化；（4）口内余留牙不少于 15颗；（5）近半年内未做过牙周治疗，3个月内未服用过抗生素；（6）不吸烟。

将这84例糖尿病患者根据HbA1c水平，分成HbA1c<7%组和HbA1c≥7%组，再根据每组牙周状态再次分成牙周炎组和非牙周炎组。即HbA1c<7%组中：无牙周炎为对照组1，伴牙周炎为实验组1；HbA1c≥7%组中：无牙周炎为对照组2，伴牙周炎为实验组2。牙周分组标准：无牙周炎满足全口牙周检查，牙周袋深度（periodontal depth，PD）≤3mm，无附着丧失 （loss of attachment，LOA），出血指数（bleeding index，BI）≥3的位点数目不超过 10%；牙周炎满足全口牙周检查 PD＞3mm，LOA＞2mm，BI≥3的位点数目超过10%。

1.2 HbA1c测定

采集患者龈沟液同时采集空腹外周静脉血液标本。统一由中国医科大学附属盛京医院生化实验室测定糖化血红蛋白水平。

1.3 血清TNF-α水平检测

于采集龈沟液当日，采集患者外周静脉血3ml，离心后血清存放于Ep管中冷冻保存于-20℃，采用双抗体夹心ELISA法集中检测血清TNF-α的水平，ELISA试剂盒购自美国R＆D公司，在中国医科大学盛京医院中心试验室检测，检测步骤按产品说明书进行。

1.4 龈沟液的采集

选取患者同一象限内不同的6个位点的龈沟液。去除牙面菌斑，清水漱口后，用无菌干棉球擦拭待检牙面及牙龈，轻轻吹干后，严格隔湿。用收集龈沟液的滤纸条插入待测牙颊侧或舌侧的龈沟内，停留30s后取出，放入盛有缓冲液的微量离心管内，如滤纸条沾有血则弃之不要，收集前后用电子天平称其重量，两者相减即为GCF质量，换算成GCF体积。保存于－70℃低温冰箱中待测，方法同上。

1.5 牙周指标的测定

在采集龈沟液样本后测定牙周指标，包括：（1）全口平均牙周袋探诊深度（probing depth，PD）：以WHO推荐的钝头牙周刻度探针测量从牙周袋底到龈缘的深度。检查口内每颗牙，各6个位点，取平均值。（2）牙周附着丧失（loss of attachment，LOA）：指釉牙骨质界（cement-enamel junction，CEJ）到牙周袋底的距离。检查口内每颗牙，各6个位点，取平均值。（3）菌斑指数（plaque index，PLI）：0：龈缘区无菌斑；1：龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，若用探针尖的侧面可刮出菌斑；2：在龈缘或邻面可见中等量菌斑；3：龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。（4）牙龈指数（gingival index，GI）：0：牙龈健康；1：牙龈轻度炎症：牙龈的色有轻度改变并轻度水肿，探诊不出血；2：牙龈中等炎症：牙龈色红，水肿光亮，探诊出血；3：牙龈严重炎症：牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血倾向。

1.6 统计分析

使用SPSS10.0统计软件进行统计分析，所有数据均采用±s，组间比较采用t检验，相关性分析采用pearson直线相关分析，P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 各组一般指标比较

实验组与对照组在性别、年龄、体质量指数、患病时间方面均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；各项牙周指标方面有统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1 各组受检者牙周检查结果（±s）Tab.1 Results of the periodontal Examination of patients in each group（x ±s）

表1 各组受检者牙周检查结果（±s）Tab.1 Results of the periodontal Examination of patients in each group（x ±s）

1）P＜ 0.05vs control group 1；2）P ＜0.05vs control group 2.

Group PLI GI PD（mm） LOA（mm）Control group 1 1.12±0.18 1.07±0.31 1.63±0.20 2.72±0.35Experimental group 1 1.64±0.451） 1.23±0.221） 2.08±0.511） 4.18±0.921）Control group 2 1.18±0.37 0.97±0.35 1.52±0.21 2.59±0.29Experimental group 2 1.69±0.431） 1.40±0.341） 2.25±0.501） 4.27±1.111）

2.2 实验组与对照组TNF-α水平比较

实验组1与对照组1的血清TNF-α和龈沟液TNF-α水平无统计学差异（P＞0.05）；实验组2与实验组1的血清TNF-α和龈沟液TNF-α水平有统计学差异（P＜0.05）；实验组2与对照组2的血清TNF-α和龈沟液TNF-α水平有统计学差异（P＜0.05），见表 2。

表2 各组受检者HbA1c、血清TNF-α和龈沟液TNF-α检测结果（±s）Tab.2 The results of HbA1，serum TNF-α and GCFTNF-α of the patients in each group（x ±s）

表2 各组受检者HbA1c、血清TNF-α和龈沟液TNF-α检测结果（±s）Tab.2 The results of HbA1，serum TNF-α and GCFTNF-α of the patients in each group（x ±s）

1）P ＜ 0.05vs control group 2；2）P ＜ 0.05vs experimental group 1.

Group HbA1c（%） Blood serum TNF-α（ng/L） GCFTNF-α（ng/L）Control group 1 6.16±0.44 35.08±5.62 54.79±7.24Experimental group 1 6.26±0.53 31.98±5.14 56.17±8.23Control group 2 8.36±1.07 29.18±7.45 56.18±5.90Experimental group 2 8.93±1.66 58.09±19.991），2） 62.52±11.111），2）

2.3 实验组2的HbA1c、血清TNF-α、龈沟液TNF-α之间的相关性分析结果

实验组2HbA1c与血清TNF-α、龈沟液TNF-α的相关系数r分别为0.516、0.492（P＜0.01和P＜0.05），具有显著正相关关系；血清 TNF-α、龈沟液TNF-α有显著正相关关系；牙周袋深度与附着丧失具有显著正相关关系（r=0.830）。

3 讨论

糖尿病与牙周病都是严重危害人类健康的常见病和高发病，牙周病既是糖尿病的危险因素，又是糖尿病的并发症。糖尿病通过影响机体糖代谢等因素，降低机体的愈合能力和抗感染力，使牙周组织易为细菌和其他病原体感染破坏，从而表现为糖尿病人群中牙周病的高发生率［2］。HbA1c糖化过程缓慢进行，一旦形成不再解离，可反映近2～3个月的病情，糖代谢控制越差，HbA1c越高，采用HbA1c作为判断或监测糖尿病病情发展的指标有其独特的临床意义。

牙周炎是口腔内常见的细菌感染性疾病，牙周细菌及其毒性产物可从溃疡的牙周袋内壁进入血循环及远隔器官，同时还可刺激牙周成纤维细胞分泌高水平的TNF-α等炎性细胞因子，通过体循环到达全身。血清中TNF-α水平升高，提示感染的牙周组织可能为机体释放炎性因子增多。TNF-α在牙周致病菌及其毒素的刺激下，具有刺激黏附分子﹑趋化因子的表达和炎性介质的产生，启动炎症反应的作用；增加破骨细胞的形成和活性；增加基质金属蛋白酶的产生，导致牙周组织的破坏；TNF-α还可影响糖脂代谢、诱导其他促炎性因子的合成，如IL-1β、IL-6、前列腺素等，以放大或间接增强本身效应。研究发现牙周炎的炎症程度与TNF-α，IL-1β的浓度增加有关，龈沟液中的IL-1β和TNF-α等浓度明显高于健康组，在牙周基础治疗后其浓度明显降

低［3］。

牙周炎症使全身处于低度炎症状态，加重糖尿病患者的糖代谢障碍。糖尿病患者由于体内代谢发生改变，高血糖加重微循环障碍，影响牙周血流，造成组织缺氧，有利于细菌生长和侵袭，常导致牙周感染或感染加重，牙周致病菌产生的内毒素，刺激TNF-α等炎性因子合成和分泌，龈沟液中过多的TNF-α还可调节更多的中性多核粒细胞的浸润与激活，使TNF-α大量分泌，致使伴有牙周炎的糖尿病患者血清TNF-α浓度升高，调节结缔组织基质降解和牙槽骨吸收［4］。同时TNF-α可使组织表面胰岛素受体数目减少，活性降低，还可能引起胰岛素抵抗［5］。有学者研究发现，糖尿病外周血TNF-α与牙周附着丧失、龈沟液中IL-1β水平呈显著正相关，说明2型糖尿病患者的慢性牙周炎与血浆TNF-α有关联，同时支持牙周感染和炎症可能导致胰岛素抵抗，反之又会加重牙周炎症，进一步引起TNF-α分泌增加［6］。本研究结果证实实验组2与实验组1的血清TNF-α和龈沟液TNF-α水平有显著性差异，实验组2血清TNF-α含量显著高于实验组1，差异显著，这一结果与秦明群等［7］研究是一致的，表明糖尿病患者糖代谢控制越差，其牙周状况越差易患或加重牙周炎。

关于血清和龈沟液TNF-α的含量与糖化血红蛋白关系，国内外研究结果不一致。Iwamoto等［8］研究证实经过牙周控制的2型糖尿病患者血清TNF-α含量和HbA1c值显著降低。在张煜等［9］研究发现，糖尿病伴牙周炎组与单纯牙周炎组的HbA1c含量虽高于健康对照组，但无统计学差异；糖尿病患者的龈沟液TNF-α水平明显高于单纯牙周炎组，差异有统计学意义，但龈沟液TNF-α与HbA1c无相关性。本研究结果显示实验组2龈沟液和血清中TNF-α含量与HbA1c水平三者具有正相关性。这可能与此次选择的糖尿病患者都是在社区参加慢性病管理的患者，患者的患病时间、持续状态和代谢控制比较有代表性有关。

本研究证实实验组2即HbA1c≥7牙周病组糖尿病患者HbA1c水平与患者外周血和龈沟液中的TNF-α有正相关性，表明糖尿病患者糖代谢控制越差，其牙周状况越差，越易患或加重牙周炎。有效控制牙周炎对糖尿病患者血糖控制具有重要意义。因此除了对糖尿病患者进行健康教育，控制HbA1c水平的同时，还应强调对牙周疾病的重视程度。反过来，降低糖尿病患者的牙周感染的机率和加强牙周维护，也可有效地控制HbA1c水平，改善解糖尿病的糖代谢状况。

［1］曹采方.临床牙周病学［M］.北京：北京医科大学出版社，2006：161.

［2］孟焕新.牙周病与糖尿病的关系［J］.北京大学学报（医学版），2007，39（1）：18-20.

［3］Kurtis B，Tüter G，Serdar M，et al.Gingival crevicular fluid levels of monocyte chemoattractant p rotein1and tumor necrosis factor-α in patients with chronic and aggressive periodontitis［J］.JPeriodontol，2005，76（11）：1849-1855.

［4］Mealey BL，Rethman MP.Periodontal disease and diabetes mellitus.Bidirectional relationship［J］.Dent Today，2003，22（4）：107-113.

［5］沈驰晶，龈元正，束蓉.牙周基础治疗对2型糖尿病患者糖脂代谢的影响［J］.上海口腔医学杂志，2008，17（1）：6-9.

［6］StruchF，DauM，Schwahn C，et al.Interleukin-1gene polymorphism，diabetes and periodontitis：results from the Study of Health in Pomerania［J］.JPeriodontol，2008，79（3）：501-507.

［7］秦明群，黄甲清，于健.2型糖尿病合并牙周炎患者肿瘤坏死因子的变化［J］.临床口腔医学杂志，2007，23（7）：410-411.

［8］Iwamoto Y，Nishimura F，Nakagawa M，et al.The effect of antimicrobial periodontal treatment on circulating tumor necrosis factor-alpha and glycated hernoglobin level in patients with type 2diseases［J］.JPeriodontol，2001，72（6）：774-778.

［9］张煜，谢舒敏，李雪.糖尿病牙周炎病人龈沟液TNF-α水平及其与HbA1c的相关性分析［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2008，18（9：）521-523.

（编辑 裘孝琦，英文编辑 赵传胜）

Correlation Analysis between Glycosylated Hemoglobin and Level of TNF-α in Patients with Type 2Diabetes Mellitus and Periodontitis

WANGDan1，ZHOUXiao-jia1，LIUBing-yang2，LIUHong-li1，LINXiao-ping1
（Department of Stomatology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo investigate the levels of tumor necrosis factor α（TNF-α）in serum and gingival crevicular fluid（GCF）from periodontitis and non-periodontitis patients with type 2diabetes mellitus.And analyze the relationship between the levels and glycosylated hemoglobin.MethodsTo determine the concentrations of TNF-α in serum and gingival crevicular fluid from 84patients with type 2diabetes mellitus by enzyme linked immunosorbent assay（ELISA）method.At the same time，determine the levels of glycosylated hemoglobin from type 2diabetic.Grouped according to glycated hemoglobin and periodontal status.ResultsThe various periodontal indicators are remarkable differences in control group 1and experimental group 1（P＜ 0.05）；The various clinical indicators are significant differences in control group 2and experimental group 2（P＜ 0.05），levels of TNF-α in serum and in gingival crevicular fluid showed significantly difference；Concentration of TNF-α in serum in experimental group 2significant higher than that in experimental group 1，significant difference（P＜ 0.05）；In experimental group 2，between the level of glycosylated hemoglobin and the concentrations of TNF-a in serum and gingival crevicular fluid were positive correlation （correlation coefficientris 0.516，0.492，P＜ 0.05），respectively.ConclusionIn addition to control HbA1c levels in patients with diabetes，we should do a good job of periodontal health education and periodontal maintenance that could effectively reduce the incidence of periodontitis or reduce periodontal inflammation.In turn，to reduce the risk of periodontal infection and enhance periodontal maintenance in diabetic can also control HbA1c levels effectively，and ease the metabolic condition of diabetes mellitus.

type 2diabetes mellitus；periodontitis；TNF-α；gingival cervicular fluid；glycosylated hemoglobin

R781.4

A

0258-4646（2010）12-1024-04

辽宁省自然科学基金资助项目（20092139）

王丹（1975-），女，主治医师，硕士研究生.现在沈阳市沈河区第八医院口腔科工作.

林晓萍，E-mail：Xiaoping_ba@yahoo.com

2010-09-25