临床分离病原菌耐药性分析及对策

陈金萍，张学军，张燕娥，闫华辉(.北京市石景山医院药剂科，北京市 00043;.北京市石景山医院检验科，北京市 00043)

为了解北京市石景山医院临床分离菌的耐药情况，指导临床合理选用抗菌药物，作者对本院2009年临床分离的1 101株病原菌耐药情况进行回顾性分析，结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

2009年1月1日—2009年12月31日本院从临床送检的各类标本中分离出常见病原菌1 101株，对于同一部位且重复培养相同的病原菌，只要求第1株病原菌结果。质控菌为:大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2 方法

菌株鉴定采用法国生物梅里埃公司的Vitek32微生物鉴定分析仪，药敏试验采用 K-B纸片扩散法，结果判读参照CLSI2007年颁布规则为准。

1.3 统计学分析

采用WHONET5.4软件进行监测数据的录入、汇总、处理和分析。

2 结果

2.1 2009年病原菌的分布及构成比

2009年病原菌的分布及构成比见表1。

表1 1 101株病原菌分布及构成比Tab 1 Distribution and constituent ratio of 1 101 pathogens

2.2 革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率

革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率见表2。

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率

革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率见表3。

2.4 真菌对抗真菌药物的耐药率

真菌对抗真菌药物的耐药率见表4。

3 分析与讨论

3.1 病原菌分离基本情况

表1的数据表明革兰阴性杆菌占分离菌株59.67%，革兰阳性球菌占24.16%，真菌占16.17%。排在前5位的是铜绿假单胞菌、金葡菌、大肠埃希菌、白假丝酵母菌、醋酸钙鲍曼复合不动杆菌。这说明医院感染病原菌以革兰阴性为主，其中铜绿假单胞菌居我院感染首位，这可能与患者免疫力低下、原患有疾病、以及大量使用抗菌药物等因素密切相关，它不仅是我院临床重要的致病菌，也是院内感染常见的病原菌。

3.2 病原菌耐药性分析

表2数据表明革兰阳性球菌除对万古霉素、呋喃妥因敏感外，其他都呈现不同程度的耐药。尤其是金葡菌，对多种抗菌药物耐药严重，其耐药机制有两种形式［1］，一是由质粒介导产生大量β-内酰胺酶的获得性耐药;另一是耐药基因介导的固有耐药，从而导致MRSA广泛耐药。MRSA耐药原因是细菌产生的metA基因编码的一种新的低亲和力的青霉素结合蛋白PBP2a，从而导致β-内酰胺类抗菌药物失去抗菌活性［2，3］。MRSA可携带多种耐药基因，表现为多重耐药性，不仅对 β-内酰胺类药物耐药，而且对大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等多类抗菌药物耐药。本研究显示，185株金葡菌对万古霉素0%耐药、呋喃妥因1%耐药，因此目前国内外认为治疗MRSA最好的抗菌药物为万古霉素，但临床选用万古霉素亦需慎重，不能滥用，以防止耐药菌株的产生。呋喃妥因由于血清中药物浓度较低，肾中药物浓度较高，仅用于敏感菌引起的尿路感染。

表2 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率/%Tab 2 Resistance rate of G+coccus to antimicrobial drugs/%

表3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率/%Tab 3 Resistance rate of G-bacilli to antimicrobial drugs/%

表3数据表明革兰阴性杆菌除对部分药物轻度耐药外，其余耐药都较严重，尤其是铜绿假单胞菌，常形成多重耐药菌株，它们的耐药机制主要为细菌表面形成物理屏障，降低了抗菌药物的通透性以及产生ESBLs(超光谱的β-内酰胺酶)，对大多数常用抗菌药物耐药［4］，特别是在介入治疗、重症监护病房及老年免疫功能低下的患者中其多重耐药性较高，应加以高度关注。在临床上以革兰阴性杆菌产生的ESBLs最为重视，一旦ESBLs阳性，不管药敏如何，均应视为对青霉素类和所有头孢菌素类耐药，应改用其他抗菌药物［5］。

表4数据表明真菌除葡萄芽假丝酵母菌对伊曲康唑耐药率60%外，其他耐药率都在0% ～24%。5-氟胞嘧啶、两性霉素B对7种假丝酵母菌的耐药率都在1%以下，这可能与这两种药物不良反应较大，临床使用较谨慎有关。而伏立康唑、伊曲康唑属于三唑类抗真菌药，是治疗白假丝酵母菌的有效药物，由于使用量增加，导致耐药性有所增加。

抗菌药物不合理使用也是造成病原菌耐药率升高的重要原因［6，7］，其中包括:(1)无指征用药:如感冒使用抗菌药物、软组织损伤使用氟喹诺酮类、Ⅰ类切口围术期预防用药或特殊情况术后用药时间过长等。(2)无指征联合用药药;如腹痛用头孢丙烯+洛美沙星、疱疹性咽炎使用头孢米诺 +阿奇霉素等。(3)频繁更换抗菌药物。(4)给药方法不合理:如时间依赖性抗菌药物，应1日多次给药，临床却1日1次给予。浓度依赖性药物说明书要求1日1次给药，个别患者临床1日2～3次给药。为此，必须建立严格的抗菌药物管理制度，依据药敏试验选用抗菌药物，避免经验性使用，合理使用抗菌药物，防止宿主体内菌群失调，减少不良反应和细菌耐药性的产生，优化利用药品资源。

表4 真菌对抗真菌药物的耐药率/%Tab 4 Resistance rate of fungi to antifungal drugs/%

3.3 干预对策

根据卫办医政发［2009］38号文件的要求，根据细菌耐药结果，结合本院的实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取以下干预措施:(1)铜绿假单胞菌对头孢他啶耐药率33%，及时将预警信息通知临床科室。(2)粪肠球菌、凝固酶阴性葡球菌对左氧氟沙星耐药率44% ～48%;奇异变形杆菌对阿莫西林/克拉维酸耐药率44%，通知临床科室慎重经验使用左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸用于上述细菌感染。(3)金葡菌对左氧氟沙星、氯洁霉素耐药率61% ～62%;鲍曼复合不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮、头孢他定、左氧氟沙星耐药率达63% ～74%;葡萄芽假丝酵母对伊曲康唑耐药率60%，故应参照药敏实验结果选用。(4)屎肠球菌对左氧氟沙星耐药率85%;铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、醋酸钙鲍曼复合不动杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、黏质沙雷菌、对氨苄西林的耐药率都在89%以上;金葡菌、凝固酶阴性葡球菌、铜绿假单胞菌、醋酸钙鲍曼复合不动杆菌、阴沟肠杆菌、黏质沙雷菌对阿莫西林/克拉维酸耐药率在86%以上，通知临床科室暂停上述药物用于以上细菌感染。

总之，随着抗菌药物在临床的大量使用，细菌耐药不断攀升，尤其铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的耐药给临床使用抗菌药物带来了很大的困难，只有及时进行耐药性监测，并采取相应措施，才能提高临床治愈率，有效控制细菌耐药性增长。

［1］ 张燕娥，刘 杰.北京石景山医院2008年革兰阴性菌的抗菌药物敏感性分析［J］.浙江临床医学，2008，11(9):982.

［2］ 张保荣.金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性分析［J］.检验医学与临床，2009，6(19):1669.

［3］ 王丽春，李大江，熊中华，等.金黄色葡萄球菌医院感染的临床及耐药性分析.［J］中华医院感染学杂志，2008，18(10):1485.

［4］ 曾春芳，韩兴平.临床分离病原菌变迁及耐药状况分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(2):265.

［5］ 倪语星，尚 红.临床微生物学与检验［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2008:530.

［6］ 何艳春，林伟雄，覃 军.2005—2008年我院抗菌药物使用与细菌耐药性分析.［J］中国医院用药评价与分析，2010，10(2):123.

［7］ 张 澜.2008年上半年我院住院患者抗菌药物应用情况调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(1):33.