川崎病并发严重冠状动脉病变患儿旁路移植术术前评估及术后随访

刘 芳 吴 琳 黄国英 叶 明 贾 兵 陆 颖 宁寿葆

川崎病(KD)可致冠状动脉损害，进而引起心肌梗死、猝死及缺血性心脏病，需进行冠状动脉手术或心脏移植。美国和日本等国家已先后建立完整的KD并发冠状动脉病变的随访方案、检查手段及治疗规范，并常规开展冠状动脉旁路移植手术，但中国尚无统一的规范管理方法，也未见KD患儿冠状动脉旁路移植术(CABG)报道。本文回顾性分析复旦大学附属儿科医院2006年8月至2008年3月收治的5例KD并发严重冠状动脉病变患儿的影像学诊断、CABG术结果和随访情况，以期为制定KD患儿管理规范积累经验。

1 临床资料

1.1 外院诊治资料 5例KD患儿急性期均在外院治疗。追问病史：5例患儿急性期(发热持续时间6～20 d)均给予IVIG治疗，其中3例给予2剂IVIG；同时给予阿司匹林30～60 mg·kg-1·d-1。急性期后给予阿司匹林3～5 mg·kg-1·d-1。首次超声心动图(ECHO)诊断冠状动脉病变时间为病程15～21 d，部分合用双嘧达莫或氯吡格雷治疗，均未应用华法林或肝素抗凝。不定期随访ECHO和ECG，其中例2在病程6个月时行冠状动脉64排螺旋CT(MSCT)检查，例5在入院前行CT检查。例5在病程3个月时有类似心绞痛发作，在当地医院住院未经溶栓治疗自行缓解，ECG检查显示心肌梗死发生和恢复过程的记录(图1)，之后无明显自觉症状。另3例病程中出现心力衰竭表现，但无明显心肌梗死症状。1例患儿持续无症状。

图1 例5 ECG演变过程

Fig 1 The documented ECG changes in case 5

Notes These serial ECGs (from A to D) showed the progressing and recovering of ECG in one patient with myocardial infarction

1.2 入院后资料 5例患儿为进一步诊断和治疗收住复旦大学附属儿科医院。入院后行ECG、胸部X线和ECHO检查，结果见表2。2例ECG有ST-T改变；2例ECG未见异常。5例患儿ECHO均显示多发性冠状动脉瘤(CAA)，且至少有一处达到中等或巨大CAA诊断标准[1](图2)，部分还可见冠状动脉内血栓形成；3例有左心房、左心室增大伴轻中度二尖瓣反流，左室收缩功能降低；另2例有左室室壁运动失调。

1.2.1 心导管检查及冠状动脉造影结果

例1：左冠状动脉(LCA)近端可见中等CAA并血栓形成，左前降支(LAD)远端通畅，左回旋支(LCX)完全闭塞，右冠状动脉(RCA)近端和中段可见巨大CAA，远端通畅(图3)。

图2 例1的ECHO检查结果

Fig 2 The echocardiography of case 1

Notes The ECG of case 2 showed multiple aneurysms in left coronary artery trunk, left anterior descending branch and right coronary artery

图3 例1的冠状动脉造影检查结果

Fig 3 Angiogram of case 1

Notes A: aortagram; B: left coronary artery selective angiogram. Proximal LAD aneurysm with thrombogenesis (arrow), and left circumflex totally blocked. Multiple aneurysms in the right coronary artery without stenosis in the distal

例2：左右冠状动脉开口后均可见巨大CAA，左侧冠状动脉瘤延伸至LAD和LCX分支后，且有血栓形成，远端管腔无狭窄，但血流速度明显减慢，右侧CAA远端血管内壁明显不规则，但无局限性狭窄和闭塞(图4)。对比病程6个月(36个月前)时的MSCT检查结果(图5)，RCA远端的CAA已消退，但血管内壁明显不规则，且MSCT显示左侧CAA内未见血栓形成。

例3：LCA近端可见巨大CAA，LAD粗大并发出侧支至RCA远端，LCX闭塞；RCA近端可见2个巨大CAA并血栓形成，瘤末端闭塞，远端由LAD侧支供血(图6)。

病例4：LAD近端狭窄，内有不规则血栓形成，LCX近端轻度扩张，未见狭窄，RCA主干闭塞，见细小侧支建立(图7)。

图4 例2 的冠状动脉造影检查结果

Fig 4 Coronary artery angiogram of case 2

Notes A and B: Aortagram; C: Left coronary artery angiogram; D: Right coronary artery angiogram. Gaint coronary aneurysms in both left and right coronary artery trunks (arrow), and thrombogenesis (arrow head) in the left aneurym. There was no block in either left or right coronary artery, but the vascular wall was irregular and the blood flow inside was significant slow

图5 例2的MSCT冠状动脉三维重建结果(病程6个月时)

Fig 5 3D coronary artery reconstruction from 64 slices spiral CT (case 2 6 months after KD onset)

Notes Multiple coronary aneurysms in RCA, and aneurysms in LCA trunk and LAD, without thrombogenesis and stenosis

图6 例3 的冠状动脉造影检查结果

Fig 6 Coronary artery angiogram of case 3

Notes A: Left coronary artery angiogram showed proximal LAD aneurysm(arrow) without stenosis, circumflex blocked; B: Right coronary artery angiogram showed two aneurysms in RCA like beading with thrombogenesis (arrow) and distal blocked. Collateral arteries formted from LAD to RCA

例5：LAD主干可见巨大CAA，内有血栓，远端狭窄；LCX的钝缘支起始端可见CAA，瘤体前后无狭窄，RCA近端可见巨大CAA并瘤体前后狭窄(图8)。

5例患儿冠状动脉造影中及造影后均见任何并发症。

1.2.2 ECHO和99Tcm-MIBI心肌灌注显像检查 例2 ECHO和冠状动脉造影显示左右冠状动脉均有巨大CAA形成，但临床心功能Ⅰ级，ECG和胸部X线检查均正常，为进一步评价有无心肌缺血，行99Tcm-MIBI心肌灌注显像，结果显示左室前壁及心尖局灶性缺血(图9)。例3的LCX和RCA均堵塞，ECHO示左室收缩功能严重降低，LVEF仅为32.8%，进行99Tcm-MIBI进一步评价心肌缺血和心功能，结果显示左室多处缺血灶，左室室壁舒缩运动减弱，LVEF为49%。

1.2.3 CABG及冠状动脉成形术 5例患儿均行CABG及冠状动脉成形术。例1术前即有明显心功能不全，术中发生严重室速、室颤不能复律而死亡；余4例患儿分别行1～2支冠状动脉旁路移植术，移植血管为桡动脉和胸廓内动脉(表2)。4例患儿即刻手术效果良好，术后恢复顺利，无并发症发生。术后随访8～22个月，4例患儿临床心功能均明显好转；ECHO检查示心脏收缩功能有改善，例3术前LVEF较低(随访1年余仍未恢复正常)，例4术后6个月心脏大小和心功能已恢复正常，例2和5 ECHO检查未见异常；例4术后18个月复发KD，症状典型，治疗顺利，复查ECHO、ECG均正常，冠状动脉CTA亦显示桥血管通畅，未见冠状动脉有新的病变。

图7 例4 的冠状动脉造影检查结果

Fig 7 Angiogram of case 4

Notes A: Aortagram; B: Left coronary artery selective angiogram; C: Right coronary artery selective angiogram. Proximal stenosis of LAD with thrombogenesis (red arrow), mild dilatation of proximal circumflex without stenosis(arrow head). Right coronary trunk blocked with fine collateral formation(yellow arrow)

图8 例5 的冠状动脉造影检查结果

Fig 8 Coronary artery angiogram of case 5

Notes A and B: Left coronary artery angiogram showed gaint coronary aneurysm of LAD with thrombogenesis and distal coronary artery blocked. It also showed a small aneurysm of left obtuse marginal artery without stenosis proximal or distal of the aneurysm; C: Right coronary artery angiogram showed aneurysm of right coronary artery with mild stenosis both proximal and distal of the aneurysm

图9 病例2的99Tcm-MIBI心肌灌注显像

Fig 999Tcm-MIBI of case 2

Notes99Tcm-MIBI showed multiple ischemic focus on apex and left anterior wall

2 讨论

在KD起病的第5天，均可通过ECHO观察到冠状动脉的回声增强。没有正规应用IVIG前，平均病程9.5 d，高达50%患儿发生弥漫性冠状动脉扩张，而且28.8%患儿在病程11.4 d发展为CAA[1,2]。日本一项调查[3]报道广泛应用IVIG后，KD冠状动脉损害的发生率逐年下降，1997至2000年为6.2%，2001至2004年为4.5%，2005至2006年为3.7%。上海市调查2003至2007年KD冠状动脉损害的发生率为11.7%[4]。急性期形成的CAA在恢复期后有缩小趋势，在1～2年消退的发生率为32%～50%，主要为平滑肌细胞向膜迁移、增生及血管内皮再生。而中等或巨大CAA发生后可见血栓阻塞，发生率达16%，>8 mmCAA发生率更高，而且78%在起病2年内发生，可引起急性心肌梗死，偶有猝死，但2/3患儿却没有症状，而仅在冠状动脉造影随访中发现冠状动脉损害[1，5]。本研究5例患儿中仅1例有心绞痛发作及心肌梗死的ECG记录，其他4例心功能不全患儿均没有急性发作过程。

KD并发冠状动脉损害患儿需持续服用小剂量抗血小板药物以预防缺血性心脏病及血小板激活引起的血栓形成。有巨大CAA形成、急性心肌梗死发作病史及血栓样回声并发冠状动脉急剧扩张患儿需加用抗凝药[1]。儿科建议应用华法林，由于儿童的个体差异很大，应用抗凝药需调整剂量预防出血可能。本组5例患儿均没有正规应用抗凝治疗，以致于形成血栓并引起心肌梗死。

ECHO是观察冠状动脉近心端形态、心腔大小和瓣膜反流、评价心肌功能障碍的初步和主要方法，但对冠状动脉远端的狭窄和梗死的直接征象无法显示，对早期轻度心肌缺血的检测也不敏感。ECG可辅助心肌灌注显像和负荷ECHO客观评估心肌缺血和心肌梗死的严重程度。本组例2的ECG和胸部X线检查均正常，ECHO检查怀疑左室心尖部运动不协调，行99Tcm-MIBI检查显示左室前壁及心尖局灶性缺血。在成人有心肌缺血表现时才考虑行冠状动脉造影，但对于KD患儿，不管哪种方法检测出心肌缺血的阳性率都很低，而且心肌缺血临床首先表现为猝死。因此对于并发中等或巨大CAA的患儿，建议在恢复期行冠状动脉造影，并且需定期随访[1]。冠状动脉造影可清楚显示冠状动脉病变的部位和程度，决定是否有手术指征。术后亦需要行冠状动脉造影判断手术效果并进行随访。部分患者病程中可行MRA或MSCT检查评估冠状动脉形态[6，7]，并可确定是否有心导管检查指征，但较年长儿童才能获得满意图像。

KD不仅可引起冠状动脉损害，同时也引起周围血管病变；而且此部分患儿多应用抗凝治疗，因此冠状动脉造影检查的并发症一直受到关注。Gurofsky等[8]对44例患儿的82次经皮冠状动脉造影结果，与其他心脏结构异常但血管正常患儿的心导管检查结果进行比较，发现KD患儿发生穿刺部位血管并发症的比例明显增高，包括假性动脉瘤形成和继发性股动静脉瘘，因此建议KD患儿行冠状动脉造影检查至少要在病情稳定1个月后，而且穿刺要高度小心，尽量避免反复穿刺，术后密切观察。本组5例患儿最早在病程稳定6个月行冠状动脉造影，未见并发症。

冠状动脉造影出现以下任何一种情况均应考虑手术治疗[1]：左冠状动脉主干(LMCA)严重梗阻；1支以上主要冠状动脉的严重梗阻；LAD近段严重梗阻；侧支血管处于危险状态。如果已经发生过心肌梗死，而且有第2和3次发生的可能性，即使只是单独右冠状动脉系统病变亦需考虑手术；梗阻血管再通或有侧支形成情况下，应密切观察，一旦发现有心肌缺血存在，应考虑手术。最常用的移植血管为胸廓内动脉或桡动脉。对年幼患儿施行CABG术需全面衡量，考虑移植血管的远期畅通性。如果药物能够控制，重复冠状动脉造影无进展，患儿能够密切随访，可以考虑推迟到患儿年长时再行手术。严重病例在任何年龄，即使<1～2岁也可手术，建议应用带蒂的胸廓内动脉作为移植血管。施行CABG术应考虑患儿左室功能是否良好。左室收缩功能不良患儿亦需考虑手术时，应全面衡量，严重、弥漫性左室收缩功能不全患儿可能需要心脏移植。本组例1术中死亡的主要原因可能为术前已有严重心功能不全及年龄小(手术时仅22个月)，均为手术的高危因素。其他4例手术效果良好。

总之，KD并发严重冠状动脉病变应定期随访ECG、ECHO，必要时进行99Tcm-MIBI和MSCT检查，并需在专科医生指导下接受正规抗血小板及抗凝治疗；如考虑手术需行冠状动脉造影，仔细评估冠状动脉病变部位和程度。有心肌缺血表现需及时进行GABG术。

[1]Japanese Circulation Society Joint Research Group. Guidelines for diagnosis and management of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease. Pediatr Int, 2005, 47(6):711-732

[2]Kato H, Sugimura T, Akagi T, et al. Long-term consequence of Kawasaki disease. A 10-to-21 years follow-up study of 594 patients. Circulation, 1996, 94(6):1379-1385

[3]Fukazawa R, Ogawa S. Long-term prognosis of patients with Kawasaki disease: at risk for future atherosclerosis? J Nippon Med Sch, 2009, 76(3):124-133

[4]Yu CY, Ma XJ, Huang M, et al. Epidemiologic Features of Kawasaki disease in Shanghai from 2003 through 2007. Chinese Medical Journal, 2010, 123(19):2629-2634

[5]Satou GM, Giamell J and Gewitz MH. Kawasaki disease: diagnosis, management, and long-term implications. Cardiology, 2007, 15(4): 163-169

[6]Goo HW, Park IS, Ko LK, et al. Coronary CT angiography and MR angiography of Kawasaki disease. Pediatr Radiol, 2006, 36(7):697-705

[7]Guo HL(郭惠琳), Du ZD, Peng Y, et al. Value of echocardiography and 64-slice computed tomography coronary angiography in the follow-up of coronary artery aneurysms caused by Kawasaki disease. Chin J Evid Based Pediatr(中国循证儿科杂志),2009, 4 (2): 124-128

[8]Gurofsky RC, Sabharwal T, Manlhiot C, et al. Arterial complications associated with cardiac catheterization in pediatric patients with a previous history of Kawasaki disease. Catheter Cardiovasc Interv,2009,73(6):809-813