胰岛素泵在严重烧伤合并胰岛素抵抗患者治疗中的应用

刘文军,张 嘉,付晋凤

(昆明医学院第二附属医院烧伤科/云南省烧伤研究所,云南昆明 650101)

大面积烧伤患者血糖水平和尿糖水平升高,称为“应激性糖尿病”。但是,在高血糖期间,血中胰岛素水平通常并不低于正常,甚至比正常水平还高,说明机体此时对胰岛素的反应性降低,或称“胰岛素抵抗(IR)现象”。随时调整胰岛素的用量,以便快速地把血糖降到目标水平(5～10 mmol/L),是降低感染、多脏器功能不全综合征(MODS)的发生、促进皮片成活及防止低血糖的关键之一[1]。目前临床上多采用餐前及睡前多次皮下注射胰岛素的方法(MSII),但因受创面水肿、严重感染、进食不规律、静脉高营养治疗等诸多因素影响,皮下多次注射胰岛素治疗的血糖波动大,较难控制满意[2]。近年来,我科采用胰岛素泵连续皮下输注法(CSII),在保证烧伤患者能量供给的同时,快速、有效地控制严重烧伤患者的血糖,取得了满意的疗效。

临床资料

1 一般资料 收集整理近年来严重烧伤合并胰岛素抵抗患者共 22例,其中男性 15例,女性 7例;年龄 28～61岁,平均43岁。原因有火焰烧伤、高温灰渣烧伤、热液烫伤和电弧烧伤等,烧伤总面积 56%～95%,并发严重复合伤患者不纳入统计。IR以入院后 48小时内空腹血糖 ＞6.1mmol/L、糖耐量减低、三酰甘油＞150mg/dl、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)男性 ＜40mg/dl,女性 ＜50mg/dl、血浆尿酸浓度升高为辅助诊断标准。首次手术在入院后 3～7天进行,均为在切痂或削痂基础上行微粒植皮加大张异体皮覆盖术,手术面积为40%～78%。其中 12例应用 CSII法(C组),另 10例采用MSII法(M组)控制血糖。两组年龄、入院时血糖值和烧伤面积(TBSA)等具有可比性,见表 1。

2 胰岛素给药方法 CSII组采用 Roche公司生产的HTRONPLUSV 100智慧型胰岛素泵,持续皮下胰岛素注射,胰岛素为通化东宝公司生产的甘舒霖 R。经输出管及埋置于患者皮下的注射针头将胰岛素持续缓慢注入体内。全日用量的 50%以基础量输人,其余 50%为餐前量,根据患者的具体进食习惯,胰岛功能及生理状况将每天基础量分为 4～6段不等。MSII组采用每日 2～4次不等,皮下注射,胰岛素为通化东宝公司生产的诺和灵R与诺和灵N胰岛素。餐前血糖控制于 5～7.2mmol/L,餐后 2小时血糖控制于 ＜8mmol/L为理想目标,治疗时间根据血糖控制情况决定。

3 血糖检测 两组均用美国雅培“安罗”血糖仪测定末梢手指血糖,每日测 4～7次,若患者感心慌、头昏出冷汗时,随时测定。

4 统计 所有数据均采用 SPSS11.0统计软件进行处理。P＜0.05表示有显著差异。

5 结果

5.1 血糖控制情况比较 两组治疗后空腹及餐后血糖均基本控制在目标范围内,两组间比较差异无显著性,均能有效控制高血糖。虽然两种给药方法最终都能有效控制血糖,但从术后 1周内的血糖波动看,C组明显好于M组。而且低血糖发生率 C组明显少于 M组,见表 2。

5.2 微粒皮成活率观察 微粒植皮术后 2周首次打开外敷料,6周检查皮片成活情况,微粒皮成活率 C组较M组明显增高(87±5.8 VS 75±5.3,P＜0.05)。

表1 两组一般临床资料的比较

表2 两组患者血糖控制情况比较

讨 论

严重烧伤后血糖急剧升高,这与机体应急后大量释放儿茶酚胺有关。儿茶酚胺促进糖原分解,糖异生增加,甚至出现 IR现象。血糖浓度随烧伤严重程度的增加而逐渐升高,最高可达正常的 3～4倍,而既往有糖尿病者血糖升高尤为明显。IR是机体对胰岛素的生理功能反应受损的现象,它包括糖、脂肪、蛋白质代谢、血管内皮细胞功能以及基因表达等方面的异常。严重烧伤后出现的IR,使肌肉、脂肪等组织对葡萄糖的清除能力下降,引起高血糖和细胞饥饿,不但加重烧伤病程中的代谢紊乱,影响创面愈合,而且使感染和多脏器功能不全的发生率增高[3-5]。深入探讨烧伤后IR干预措施,有利于提高大面积烧伤的救治水平。

胰岛素泵采用速效胰岛素,具有 1个部位输注,吸收更为准确和稳定,还可通过分段设定适当夜间基础量,避免夜间低血糖。可根据对患者清晨黎明现象及苏木杰(somogyi)现象的发生情况,适当调节胰岛素用量,为患者提供了完全可靠、有效灵活的输注方式[6]。更重要的是血糖长期稳定控制,有利于烧伤后组织的生长,促进伤口早日愈合,避免了因血糖长时间不能理想控制易合并感染,皮下组织及皮肤生长缓慢及增加住院天数。本研究中,我们通过比较术后两组血糖的波动幅度,观察到CSII法较 MSII法的血糖波动幅度小,同时发现 CSII法的患者低血糖发生率较MSII法大大降低,说明 CSII法控制血糖更为容易、方便、快捷和安全。如严重烧伤手术后,只有血糖稳定在可接受的范围,才能获得较好的皮片成活率。本研究发现,CSII组微粒皮成活率明显增高。因此胰岛素泵连续皮下输注法更稳定的控制严重烧伤合并胰岛素抵抗患者的血糖,提高植皮成活率。

[1]夏照帆.严重烧伤后胰岛素抵抗及其防治的机制[J].第二军医大学学报,2004,25(10):1045-1048.

[2]曾明,汪虹,魏迪南,等.重度烧伤并发应激性糖尿病的诊治体会[J].广东医药杂志,2006,27(12):1894.

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