转子间外展截骨治疗股骨头坏死塌陷的长期观察

史振满,史 疆,王 鑫,俞 洁,张 鹏,郭树章

(兰州军区乌鲁木齐总医院全军骨科中心,新疆乌鲁木齐 830000)

近年来,关节翻修术成为研究热点,而髋部截骨术发展及应用陷入低谷[1,2]。回顾我院 1986年 ～2006年股骨头坏死塌陷经转子间外展截骨手术病例 126例,96例获得随访,其治疗效果满意,现报告如下。

临床资料

1 一般资料

笔者采用转子间外展截骨治疗股骨头坏死塌陷126例,获随访 96例,随访时间 3～23年,平均 11.9年。按王岩等股骨头缺血坏死疗效评价法[3]:优,＞90分;良,75～89分;可,60～74分;差,＜60分。本组优 89例(92.71%),良 6例(6.25%),可 1例(1.04%);优良率 98.96%。随机抽样随访病例30例 35髋术前、术后 X线片,术前 X线片对应 CT片 10髋,进行测量、分析。其中男性 23例,女性 7例;年龄 7～45岁,平均 18.7岁。健侧 10髋为正常对照。

2 数据测量

回顾性分析,剔除术前、后影像检查条件不统一因素,不用计量单位,采用比值。

马蹄角:前后位髋关节 X线片,髋臼凹三角间隙区显示眉影,外端称眉端,内端称眉角。自眉角分别引水平线和眉端连线,两线夹角称马蹄角 (图1),角度尺测量。

角赘角:术前 X线片沿坏死塌陷椭圆变形股骨头轮廓描画椭圆,标定长、短轴中点;再沿头赘轮廓描画小圆,与椭圆相切,形成切点。自椭圆中点分别引眉角和切点连线,两线夹角称角赘角(图 2),角度尺测量。

角赘比:术前 X线片与 CT片相对应。经股骨头球心横切 CT片,量取股骨头直径 d和马蹄角前后缘距 j,两组均数比 j:d(图3a)。前后位 X线片描画原头大圆和头赘小圆,分别量取直径 d和 d',两组均数比 d:d'(图 3b)。j:d与 d:d'两式合并得 j:d',即马蹄角前后缘距与头赘圆直径比,称角赘比。

3 影像分析

分析术前、后髋关节 X线片头、蓬赘位置关系,髋臼凹三角间隙影以及头臼弧影匹配影像变化。

图1 马蹄角测量

图2 角赘角测量

图3 a、b.角赘比测量

结 果

1 数据测量

马蹄角:头坏死塌陷组,术前 X线片 35髋均值:(19.88±2.27)°;正常组,10髋均值(20.00±1.77)°。两组比较,SPSS 11.0两独立样本均数 t检验,P＞0.05,无显著性差异。

角赘角:头坏死塌陷组,术前 X线片 35髋,角赘角均值:(30.80±2.09)°,即头赘与马蹄角的角度距离 30°。

角赘比:头坏死塌陷组,术前 X线片与 CT片相对应 10髋,角赘均值比:1.3:1,即马蹄角前后缘距 ＞头赘圆。

2 影像分析

股骨头坏死塌陷组术前、后 X线片对比:术前头赘、蓬赘镜像抵触,三角间隙影空虚,头、臼弧影匹配不连续;术后头赘、蓬赘脱开抵触,头赘滑入马蹄角,视头赘凸出大小,不同程度进入马蹄角。随时间推移,头赘重塑,头、臼弧影匹配连续(图 4)。头赘与马蹄角球形匹配,恢复较好功能(图 5)。

图4 股骨头坏死转子间外展截骨启动头赘马蹄关节(a、b、c)

图5 转子间外展截骨启动头赘马蹄关节,活动功能(a、b、c)

讨 论

1 病理特点

不同原因引发股骨头坏死,结果相似。股骨头塌陷椭圆变形,头臼不相匹配,逐渐代偿增生形成骨赘。股骨头侧骨赘:头上缘-颈上赘、头下缘-颈下赘和卵圆凹缘-头赘;髋臼侧骨赘:臼上缘-顶赘、臼下缘-底赘和马蹄凹缘-蓬赘(图 6)[4]。头赘、颈下赘时有融合,股骨头椭圆变形。头、蓬赘镜像抵触,髋臼凹三角间隙影空虚,头臼弧影匹配不连续。头、臼斜面媾和,股骨头出现外上滑力-S力,关节不稳。冠状面收、展活动不再是球形滚动,而是类同膝关节椭圆滑动,导致骨性关节炎。

2 头赘马蹄关节

借助髋部截骨使马蹄角与头赘媾和关节[5]。马蹄角:实则是马蹄凹缘顶弧的倾斜角,与髋臼角相似,又称第二髋臼角。位于前后位髋关节 X线片髋臼凹(右)2点、(左)10点三角间隙区。马蹄凹缘在三角间隙区显示眉影,与马蹄凹底纵向白线影形成折角,外端称眉端,内端称眉角。眉角水平线与眉角、眉端连线,两线夹角称马蹄角。股骨头坏死塌陷椭圆变形,马蹄角均值与正常组无显著差异。头赘:股骨头卵圆凹增生头赘,头赘、颈下赘时有融合,突出于股骨头内下方,又称第二股骨头。角赘角均值30°,揭示头赘与马蹄角的角度距离 30°。角赘比1.3:1,即马蹄角前后缘距 ＞头赘圆,头赘圆可进入马蹄角。

3 启动头赘马蹄关节

3.1 临床意义 转子间外展截骨对于股骨头局部塌陷,使相对正常股骨头转移到负重区,替代负重区已塌陷股骨头负重;对于大部分塌陷椭圆变形股骨头,使股骨头外上侧旋转,头赘滑入马蹄角,启动头赘马蹄关节。启动后,马蹄角与头赘构成类正常顶弧角[6],消失股骨头外上滑力-S力(图 7)。马蹄角与头赘球形匹配,恢复以头赘圆为旋转中心的球形滚动。旋转中心自椭圆头心移至头赘圆心,力臂缩短,减少负重。辅助、替代股骨头负重,使患肢早期负重行走、关节使用过程中,骨赘发生力向改变,重塑永久性髋关节。

3.2 启动规律 股骨头坏死大部分塌陷椭圆变形,马蹄角不变;行转子间外展 30°截骨术,消失角赘角,启动头赘马蹄关节。

图6 股骨头坏死骨赘(示意图)

图7 第二髋关节类正常顶弧角(示意图)

[1]张念飞,李子荣,杨连发,等.经股骨粗隆部旋转截骨术治疗股骨头坏死[J].中华外科杂志,2004,42(24):1477-1480.

[2]赵云鹤,闫洪印,邓晓明,等.髋臼旋转与转子间外翻联合截骨术治疗成人扁平髋骨关节炎[J].中华骨科杂志,1997,17(8):507-509.

[3]王岩,朱盛修,袁浩,等.成人股骨头缺血坏死疗效评价(百分比)草案[J].骨与关节损伤杂志,1994,9(2):142-144.

[4]Maurice EM.Osteoarthritis of the hip pathogenesis and consequent therapy[M].Berlin Springer Verlag,1976.27-104.

[5]史振满,史疆,王鑫,等.第二髋关节与髋臼发育不良[J].生物骨科材料与临床研究,2009,6(5):1-3.

[6]朱通伯,戴克戎.骨科手术学[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,1998.473-474.