医师诊疗费制度和本-量-利财务分析模型对控制门诊费用的思考

黄自发 鲁 翔



医师诊疗费制度和本-量-利财务分析模型对控制门诊费用的思考

黄自发1鲁 翔2﹡

1.南京医科大学医政学院；2.南京医科大学第二附属医院

目的：通过分析台湾医师与大陆医师在门诊费用上的差异，探讨门诊费用差异产生的原因，并引入PF制度（医师诊疗费制度）及CVP（本-量-利）财务分析模型，来探索如何科学控制门诊费用的虚高。方法：对台湾与大陆医师的门诊费用差异性进行统计分析。结果：统计分析得出大陆医师的平均门诊费用普遍要比台湾医师要高，这与大陆和台湾两地的医疗体制有很大的关系。结论：由于台湾引入PF制度控制医师的诊疗费，科学有效地控制医师多开药，开贵药、多做检查和做大检查的趋利行为；同时CVP模型的运用，使医疗机构在追求利润最大化得过程中，从医疗服务价格和成本两方面考虑，有利于控制门诊费用的虚高。

PF 门诊费用 CVP

多年来，由于政府投入不足导致医疗资源供给短缺，公立医院依靠垄断地位维持收益，高昂的医疗价格令消费者不堪重负。同时医院以“市场经济”为理由，以医疗卫生服务被推上了市场为借口，医生为了自身的经济利益，在临床工作中故意加大检查力度，给病人多做检查、做大检查、多开药、开贵药；加之目前几乎每家医院都给科室下指标，科室又落实到医生个人，如果完不成相应的指标，医生还会受到经济处罚。以上趋利性临床决策是出现这一状况的主要原因。

1 台湾门诊费用与大陆门诊费用差异性分析

1.1 研究方法与内容

运用统计软件SPSS11.5分析两岸医师在平均门诊费用上的差别，确定大陆医师的平均门诊费用比台湾医师多是否真的具有普遍性。

平均门诊费用即每次门诊花费之和与上门诊次数的比值。近年来，随着医疗保障制度和城镇医药卫生体制改革的深化与实施，医疗费用不断上涨的势头得到了有效遏制，但从整体上看，医疗费用仍停留在较高的水平。控制门诊费用过快增长，对于促进医疗服务的合理利用，减轻病人经济负担，制定医院管理策略具有重要意义。当前，国内已有的研究主要集中在特定人群和病种门诊费用的分析。从l994年~2002年的研究可以发现，所有涉及门诊费用分布的研究，无论是月人均门诊费用，还是次均门诊费用研究，都基本上可以发现费用分布正偏态。

1.2 资料来源

本次研究的基础数据来源于南京某家台湾民营医院和江苏省某三甲医院HIS（Hospital Information System）数据库，从2008年1月16日至2008年6月13日的门诊处方数据分析台湾医师与大陆医师在处方费用上的差异。数据选取了3位台湾医师与3位大陆医师在上述期间产生的4886张处方。去掉不可用的处方，最终选择其中的3959张处方来分析。

1.3 数据分析

1.3.1 同科别的医师处方平均费用上的差异

同科别的医师处方平均费用上的差异用来初步对比在相同科室内台湾医师与大陆医师在平均门诊费用上的差异情况。因为处于相同科室，所看的疾病种类大致相同，具有较好的可比性。平均门诊费用之间的差异仅能初步直观地呈现现状，但要说明其间的差异具有普遍性则需要进行假设检验，均数间比较不可做出判断，所以在分析均数差异后对此进行T检验，用来判断其差别是否具有统计学意义。

表1 同科别的医师处方平均费用

从上表数据分析，大陆医师的平均门诊费用皆高于同科内的台湾医师。

1.3.2 相同科室医师门诊处方平均费用差别假设检验

表2 各科门诊费用差异检验

从表2的统计分析结果可以看出，3个科室的医师门诊处方费用的差异具有统计学意义，大陆医师平均门诊处方费用比台湾医师要高。

2 大陆门诊费用比台湾门诊费用高的经济学原因

2.1 “经济人”假设

西方经济学把自利作为人类行为的基本前提，从而本质上排斥了利他行为对经济研究的意义，这一传统可追溯到所谓的“经济人”假设( economic man hypothesis) 。在市场经济条件下，医务人员既是“社会人”，也是“经济人”。对于医务人员来说，同样追求自身效用最大化，包括理想的报酬，工作中的受尊重，足够的闲暇和休息等。作为经济人的医生，当自身利益未满足时，就要从其他途径获取利益，这使他不再以最低成本帮助患者。因此，医生提供医疗服务产生的利益与自身期望得到的利益不对称时，趋利行为自然就发生。

2.2 大陆医疗服务项目的付费机制不合理

目前，大陆总体医疗服务收费标准是不合理的，忽视了医生知识劳动的价值，医生的脑力和体力劳动是廉价的，医生公开收入偏低，作为高技术工种，医生们的月薪一般只有数千元，决定了医生不可避免的趋利倾向，但利用辅助检查的收费远远高于医生的劳动价值。另外允许在处方过程中获得15%~20%的药品加价。这些政策促使医生更多利用仪器设备，开高价药、大处方，追求药品回扣率和诱导服务，造成“以药养医、以设备养医”现象普遍。直接导致门诊医疗费用上涨和资源浪费。

3 从经济学的角度去控制门诊费用的增长

3.1 借鉴台湾的PF制度，充分体现医生的劳动价值

改变门诊费用按服务项目付费的方式，从根本上避免医生收入与检查治疗、药品费用挂钩，减少医院以药养医、以设备养医状况的发生，才能促使医院和医生真正在诊断和治疗上提高水平，合理控制门诊费用。

实施PF制度，就是倡导一种多耕耘、多收获的理念，改变不同工而同酬的大锅饭心态，启发医师工作士气，消除医务人员的趋利行为。Physician Fee，简称PF制度，是指对于医师费项目，凡由主治医师亲自操作或判读的项目，应分别依各项不同性质，全部或部分归属该医师所有。医师各项所得的提成比例依照各项目不同的性质来确定，原则如下：(1)危险性及困难度高者，其提成比率亦高；(2)量少者提成比率高，量多者提成比率低；(3)只负监督责任，而非亲自操作者，提成比率最低，如检验、复检；(4)花费时间多者，提成比率高；少者提成比率低，前者如血管摄影，后者如胸部摄影；(5)使用设备人员多者提成比率低，设备便宜、人员少者提成比率高。为避免少数医师诊疗太多病人，工作超量，这样不但影响医疗质量，也会影响年轻医师的收入，台湾在实行PF制度中采用Pooling (医师所得再分配)，以及控制全院Ceiling(医师所得上限)的方法来进行调节。各主治医师其每月PF收入先进行科内再分配。如超过所定的上限点，则每增加一定数额，应依照所定的百分比扣减。

医院医师所得上限点的公式：

其中，IPF：个人绩效所得，I：主治医师所得百分比，DPF：全科绩效所得，N：全科主治医师人数。

3.2 对门诊费用施行作业成本管理和本-量-利分析

3.2.1门诊收入

门诊医疗科室的直接收入，全额计入科室收入，包括挂号费、诊察费、治疗费、处置费、本科检查费、本科手术费、抢救费、材料费、氧气费、监护费、注射费等。

门诊医疗科室的间接收入，按一定比例计入科室收入，其中：西药为3%、中成药为4%、中草药为5%；各种检查收入的10%。

3.2.2门诊发生成本

门诊科室发生的医疗服务成本可分为直接成本和间接成本。其中直接成本包括人员成本、药品成本、材料成本、折旧及维修购置费、公务业务费、其他费用。对直接成本可以进一步的细分，人员成本：工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费、保险费特殊费用成本；药品成本: 药品费、原材料、制剂材料消耗；材料成本: 包括卫生材料费、其他材料费、低值易耗品；折旧及维修购置费:日常维修、提取折旧及租金；公共业务费：办公费、邮资电话费、差旅费、宣传学习费、复印费、水电费、暖气费、科研费、垫付的会诊费、采购成本；其他费用：包括房屋租赁费、设备租赁费以及不包括在以上各项目中的费用，如招待费、医疗纠纷赔偿等。间接成本包括管理费用、预提费用、待摊费用。其中，管理费用：管理人员的工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费、保险费、公务业务费、其他费用等；预提费用:提取工会经费、科研经费、折旧及租金、医疗保险、教学假补贴、合同工的养老保险和失业保险；待摊费用：书报杂志费、大修费、职工取暖费、降温费。

3.2.3门诊医疗服务的作业成本管理

作业成本法简称ABC法，把门诊发生的医疗服务划分成一系列相互关联的作业，每进行一项作业都要耗用一定的医疗资源；而医疗服务需要通过这一系列的作业来完成。因而，医疗服务的成本实际上就是全部作业所消耗资源的总和。

医务人员提供医疗服务的过程中会发生各种费用，就像生产产品的企业一样，所不同的是，医生输出的是一种特殊的产品（医疗服务）。作业成本法的特点，是相对于以产量为基础的传统成本计算方法而言的，作业成本法的基本指导思想是：产品消耗作业，作业消耗资源。根据这一思想，作业成本法把成本计算过程划分为两个阶段。第一阶段，将作业执行中耗费的医疗资源追溯到作业，并根据作业动因计算作业成本分配率；第二，根据作业分配率和医疗服务所耗费作业的数量，将作业成本追溯到各有关医疗服务项目。

图1 门诊医疗服务的作业成本管理

如图1所示，资源动因是引起作业成本变动的因素；作业动因是引起医疗服务成本变动的因素，在明确上述概念和成本归集发生的过程后，就可以把在门诊发生的医疗服务，划分成相关的一系列作业，最后根据资源动因和作业动因把上述医疗的直接成本和间接成本归集到各医疗服务项目，计算出每种医疗服务的成本，使医疗服务成本量化，在量化的基础上我们可以对医疗服务成本进行监控、核算、标准化，从而对医疗服务的价格（门诊费用）有一个理性的认识，有利于控制门诊费用的增长。

3.2.4门诊医疗服务的本-量-利分析

图2 门诊医疗服务的本-量-利分析

通过本-量-利财务模型，可以分析当产出水平、售价、变动或固定成本改变时，总成本、总收益及利润的改变情形。就医院而言，则具体指医疗服务数量、医疗服务价格、医疗服务的变动或固定成本的变化对医疗机构成本和收益的影响。大陆医疗机构目前这方面的分析核算相对薄弱，目前国内的医疗机构只盲目通过提高医疗服务价格（门诊费用）和提供更多的医疗服务数量来提高利润，虽然能为医疗机构带来显著的收益，但造成的不良后果也是很严重的，本-量-利模型从医疗服务价格、医疗服务成本来考虑利润，充分体现了控制医疗服务成本的重要性，为门诊费用的控制带来了曙光，目前台湾的长庚医院、明基医院正在采用这一财务模型，在门诊费用控制方面取得了显著的成效，医院在取得良好效益的同时，也深受百姓的好评，因此值得内地医院学习和借鉴。

4 本文观点

在大多数情况下，台湾医师门诊费用较大陆医师低。由于差异的存在，说明台湾的医疗制度值得大陆借鉴用于控制卫生费用的增长。医师诊疗费制度(Physician Fee，简称PF制度)的实施显著改善了医务人员的趋利行为，有效解决给患者多做检查、做大检查，多开药、开贵药增加收入这一问题；同时在台湾医疗机构比较注重医疗行为的本-量-利分析。这一模型的引入使医疗费用的控制受到重视，对门诊费用的控制也带来了曙光和方法。目前大陆这方面的分析核算相对薄弱，值得内地医疗机构学习和借鉴。

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鲁翔，Email：luxiang66@njmu.edu.cn。