现代医学治疗糖尿病视网膜病变的进展

孟繁娟　陆　鹤

摘要：糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常见的并发症之一，如不及时加以控制，将会导致患者丧失视力。本文简介了其发病原因、临床治疗方法及其治疗机制。

关键词：糖尿病视网膜病变；基础治疗；药物治疗；操作性治疗

目前对DR的药物治疗的研究开发，光凝、冷凝、玻璃体的切割等眼科手术的不断发展为DR的治疗提供了新的参考，现将DR的治疗现状及相关进展概述如下：

1基础治疗

长期控制血糖、降低血脂、控制血压。目前公认糖代谢机制紊乱是DR发生的重要原因，因长期高血糖导致蛋白质非酶糖基化，造成微血管壁的损害，基底膜增厚，通透性增加，甚至引起血管阻塞，均可导致DR的发生。研究表明，血糖控制质量好的糖尿病患者DR患病率明显低于控制差的患者[1]；对于血脂偏高的DR患者，摄取低脂饮食，并应用降脂药物，在降脂的同时，也降低视网膜中脂质储存，可以减少因黄斑水肿和相关的硬性渗出导致的视力下降的发生率，也可降低增生性视网膜病变的发生率；血压升高可加重视网膜荧光渗漏，当血压得到控制时，荧光渗漏显著减轻，同样可减少视网膜渗出，提高视力。

2针对性药物治疗

2.1 抗血栓治疗

有动物实验表明DT-TX30能降低毛细血管血小板的聚集和血栓素B2的合成，改善微循环的血流量，为纠正DR患者的视网膜缺血状态，血管栓塞提供了一条新途径。但其是否同样能加重玻璃体出血，目前尚未定论。同样，也有报道称阿斯匹林能够改善DR微循环障碍。最近研究表明，大剂量阿斯匹林可抑制肿瘤坏死因子，核因子，和白细胞粘附分子的表达，从而减轻内皮细胞的损害和血-视网膜屏障的破坏[2]。

2.2血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

这类药物对控制糖尿病性视网膜病变的发展有益。ACEI除通过抑制RAS(肾素一血管紧张索一醛固酮系统)来降压外，还能增加骨骼肌对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖、减少糖化血红蛋白，抑制蛋白非酶糖基化终末产物(AGES)形成，抗氧自由基和抗脂质过氧化作用[3]。

2.3醛糖还原酶抑制剂(ARI)

多元醇-肌醇代谢异常一直被认为是DR发生发展的一个重要原因。ARI可有效的改善糖尿病多元醇、肌醇的紊乱，提高Na+-K+-ATP酶的活性，改善周细胞的功能并促进周细胞摄取多元醇。但对ARI的应用一直存在很大争议，其临床疗效不肯定或副作用明显，至今未能在临床应用[4]。

2.4自由基清除剂

自由基清除剂如维生素E和SOD可减少脂质过氧化物的产生，保护内皮细胞和周细胞。尽管自由基清除剂有上述作用，但它对微血管瘤的形成及毛细血管闭塞无明显作用。因此自由基清除剂对视网膜有保护作用，而其治疗作用有限[5]。

2.5 DAG-PKC抑制剂

近年来人们对高血糖过度激活DAG(二酯酰苷油)一PKC(蛋白激酶C)信号传导通路引起糖尿病微血管并发症的研究有了一定进展。选择性的PKC-β抑制剂LY3333531是一种高选择性的PKCβ抑制剂，竞争性地抑制PKCβ1和PKCβ2异型体，其特点对不相关酶影响较小。PKCβ抑制剂能有效阻断糖尿病性视网膜病变的早期病理变化，对后期的增殖阶段。也可有效阻断新生血管的形成。LY333531I期临床试验已结束，Ⅱ期临床试验已经开展。Ⅲ期临床试验已制定计划。I期临床试验结果支持PKCβ抑制剂可延缓甚至逆转糖尿病性视网膜病变及糖尿病性黄斑水肿的过程。PKCβ抑制剂LY333531可能成为治疗DR的有力武器[6]。

2.6其它

如钙离子通道阻滞剂、生长激素释放抑制因子、抗组胺药物等对DR的发展有一定延缓作用，但目前临床应用还很少，尚需进一步研究。

3操作性的治疗方法

3.1光凝治疗

光凝治疗机制是光凝被视网膜色素上皮的黑色素吸收，邻近的感光细胞被破坏，为胶质瘢痕代替，外层视网膜耗氧减少，脉络膜毛细血管的氧穿过外层视网膜供给内层视网膜，提高氧压，缓解内层视网膜缺氧[7]。临床试验证明光凝治疗在二个方面对糖尿病视网膜病变的发病过程有益：①是针对PDR(增殖型视网膜病变)而言，可导致新生血管退化，并阻断它们再生；②是针对NPDR(非增殖型视网膜病变)而言，可减少黄斑水肿。

3.2冷凝治疗

主要用于不适合作光凝治疗的病人或光凝治疗的补充疗法，如有屈光间质混浊或视网膜周边部病变，光凝无法治疗的患者。

3.3玻璃体切割术

对于黄斑水肿、玻璃体出血及严重的PDR，应行玻璃体切割术。实验表明玻璃体切割术和全视网膜光疑(PRP)同样使视网膜供氧增加。玻璃体切割术缓解视网膜缺氧的机制推测为切割玻璃体后，通过玻璃体腔视网膜从灌注良好区向缺血区转运氧的能力增强，同时认为视网膜可从玻璃体腔吸收氧。针对黄斑水肿玻璃体切割术后OCT检查证实黄斑厚度明显降低，黄斑周围毛细血管血流速增加，水肿减轻，黄斑小凹周围微循环改善[8]。对于新近严重的玻璃体出血早期实施玻璃体切割术，其恢复好的视力的可能性比延期手术要大得多。对于无玻璃体出血但已有严重的增殖型病变或涉及黄斑区的视网膜脱离，也可行玻璃体切割术，目的是解除牵涉，使视网膜复位。

糖尿病视网膜病变是严重威胁视力的疾病，早期积极的治疗对降低致盲率尤为重要。随着人们对其发病机制的不断了解，一定会有更多更好的干预和治疗手段。

参考文献：

[1]Donald S.Fong，MD，MPH,Lloyd Aiello，MD，PHD，Thomass W.Gardner.MD eta1.Retinopathy in Diabetes[J].Diabetes Care,2004(27)：S84-S87.

[2]Uma Krishmurtil and Michael W.Stefes.G1ycoherroglobin：A Primary Predictor of the Development or Reversal of complications of Disbetes Mellitus[J].Clinical Chemistry,2006(47)：1157-1165．

[3]Ymhida Y,Hagura R．Hara Y,et a1.Risk factors for the development 0f diabetic retinopathy in Japenese type 2 disabetic patients.Dimbetes clinpract[J].2007(51)：195-203.

[4]陈忠平.糖尿病视网膜病变药物治疗进展PKC-β抑制剂.国外医学眼科分册,20O4,28(3)：205-207.

[5]Pfeifer MA，Schumer MP，Gelber DA[J].Diabetes，1997，46(suppl 2)：82-89.

[6]Otani T,Kishi S．A Controlled study of vitrectomy for disbetic Macularedema.AM J ophthalmol,2002,l34：214-219.

[7]董彦敏.糖尿病眼病的防治[M].北京：中国中医药出版社,2003(8):83-85.